經(jīng)皮椎體成形術(shù)在經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折中的應(yīng)用

付能高，張志明

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)，能快速緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)患者的疼痛，使其早期下床活動，改善生活質(zhì)量。但是隨著臨床PVP手術(shù)的廣泛應(yīng)用，術(shù)后出現(xiàn)椎體再骨折的病例也越來越多。本研究分析了再次PVP手術(shù)和保守治療的PVP術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折患者，效果顯著，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2017年11月因OVCFs在我院骨科行PVP治療后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折的13例患者，均為女性，均有明顯腰背部疼痛并經(jīng)MRI檢查證實(shí)為骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折。患者腰背部疼痛在首次PVP術(shù)后均有明顯緩解，再次骨折時間為首次PVP術(shù)后5～18月[(10.2±3.8)月]。其中6例再行PVP治療，年齡60～83歲[(70.0±9.2)歲]；另7例采取保守治療，年齡62～85歲[(71.8 ± 7.6)歲]，手術(shù)均由同一手術(shù)者完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：①老年OVCFs患者PVP術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解或消失后再次出現(xiàn)；②X射線片提示椎體高度降低；③MRI證實(shí)椎體出現(xiàn)骨髓水腫，T1像呈低信號，T2像呈高信號區(qū)域。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)核、腫瘤等疾病導(dǎo)致的椎體骨折；②PVP穿刺引起的細(xì)菌感染或脊髓、神經(jīng)根損傷；③其他原因引起的腰背部疼痛。

1.2 治療方法

1.2.1PVP手術(shù) 患者取俯臥位，腹部懸空，適當(dāng)輔以手法復(fù)位。在C型臂透視下確定并標(biāo)記傷椎位置，常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉滿意后作約5mm長切口，在C型臂透視下穿刺針尖正位于椎弓根影外稍靠上、側(cè)位平行于椎體上終板穿刺。緩慢將穿刺針穿至正位達(dá)椎體正中線、側(cè)位進(jìn)人椎體前1/3時穿刺成功，然后由椎體前部逐漸向后部注入拉絲狀骨水泥，密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的彌散情況，當(dāng)骨水泥填充滿意即停止推注，待骨水泥凝固后旋轉(zhuǎn)并拔出推注器，縫合切口，敷料包扎。術(shù)后規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療，24 h內(nèi)臥床休息，行腰背部肌肉功能鍛煉，24 h后腰圍保護(hù)下下床適當(dāng)活動。

1.2.2保守治療 ①絕對臥硬板床休息3周，適當(dāng)行腰背部肌肉及下肢肌肉功能鍛煉；②口服止痛藥物及規(guī)律抗骨質(zhì)疏松藥物治療；③3周后根據(jù)患者疼痛情況戴胸腰支具下地適當(dāng)活動。

1.3 療效評價根據(jù)VAS評分評定手術(shù)前后疼痛程度，根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價手術(shù)效果；術(shù)后1周及1、3、12月電話隨訪或門診復(fù)診，記錄VAS評分、ODI值以及有無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前兩組VAS 評分和ODI值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，治療后兩組VAS評分和ODI值分別較治療前降低(P< 0.01)；治療后1周和1月，PVP治療組VAS評分低于保守治療組(P< 0.01)；治療后1月，PVP治療組ODI值低于保守治療組(P< 0.01)；治療后3月和12月，兩組間VAS 評分和ODI值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表1。所有患者均獲隨訪，隨訪時間11～21月[(15.2±3.4)月]，隨訪期間無墜積性肺炎、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組治療前后VAS評分和ODI值比較

3 討論

OVCFs是老年人常見疾病，可導(dǎo)致劇烈的腰背部疼痛，活動障礙，甚至長期臥床，生活不能自理，從而降低生活質(zhì)量。OVCFs主要風(fēng)險是死亡率高，可能與患者年齡偏大、基礎(chǔ)疾病多以及耐受力差有關(guān)[1]。PVP因具有微創(chuàng)、操作簡單及迅速緩解疼痛的優(yōu)點(diǎn)，近年來已成為臨床上治療OVCFs最常用的方法。但是隨著臨床上廣泛開展，PVP術(shù)后相鄰節(jié)段椎體骨折的風(fēng)險增加[2，3]，骨水泥強(qiáng)化椎體也出現(xiàn)再骨折[4，5]。

有學(xué)者對OVCFs PVP術(shù)后再骨折的病因進(jìn)行了探討，但尚無定論[6]。骨密度是反映骨質(zhì)疏松程度的重要指標(biāo)，有文獻(xiàn)報道[7，8]認(rèn)為骨密度降低是PVP術(shù)后椎體再骨折最重要、最根本的危險因素之一，骨密度降低與再骨折具有顯著相關(guān)性，骨質(zhì)疏松越嚴(yán)重，再骨折的風(fēng)險就越高。Lavelle等[9]研究認(rèn)為椎體成形術(shù)后鄰近節(jié)段再骨折發(fā)生率與未手術(shù)者鄰近節(jié)段再骨折的發(fā)生率基本相同，這說明再骨折是骨質(zhì)疏松的自然病程導(dǎo)致的。高齡也被認(rèn)為是PVP術(shù)后椎體再骨折的一項(xiàng)危險因素[10]。蔣安清等[11]采用Cox單因素回歸分析顯示：高齡、首次骨折術(shù)后是否正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療及骨密度T值與再骨折的發(fā)生有顯著相關(guān)性，且是獨(dú)立危險因素。正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療可以有效延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)展，對OVCFs進(jìn)行椎體強(qiáng)化的同時，應(yīng)該堅(jiān)持正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療，降低再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率[12，13]。

對于PVP術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折的治療，由于目前病例和相關(guān)文獻(xiàn)較少，尚無最佳的治療方案，已有的文獻(xiàn)大多也是保守治療。保守治療主要包括：臥床休息、對癥、治療骨質(zhì)疏松癥以及支具保護(hù)下的康復(fù)訓(xùn)練等。再骨折的首要癥狀是劇烈腰背部疼痛，減輕疼痛可以改善患者生活質(zhì)量和提高舒適度，促進(jìn)早期活動和康復(fù)鍛煉。非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)是緩解腰背部疼痛的首選藥物，肌松劑和某些治療骨質(zhì)疏松藥物，如降鈣素、雙磷酸鹽類也可以加強(qiáng)NSAIDs類藥物的止痛效果。胸腰支具可以減輕骨折椎體的軸向負(fù)荷，維持脊柱穩(wěn)定和正常生理弧度，緩解脊柱不穩(wěn)產(chǎn)生的疼痛；在支具保護(hù)下早期下地活動和康復(fù)功能訓(xùn)練，減少臥床時間。手術(shù)治療主要是PVP治療，PVP對患者身體狀況要求較低，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，操作簡單，時間短，止痛效果迅速，術(shù)后24 h即可下地活動，恢復(fù)日常生活；當(dāng)然也有骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷或肺栓塞的風(fēng)險，但是PVP技術(shù)已經(jīng)非常成熟，臨床應(yīng)用已經(jīng)非常廣泛，并發(fā)癥大大降低。王晶等[14]認(rèn)為保守治療能夠有效緩解骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折患者的疼痛癥狀及改善功能，中期療效令人滿意。我們研究發(fā)現(xiàn)：PVP治療和保守治療均可緩解疼痛，但是PVP治療改善VAS評分和ODI的效果更好，尤其是治療后1周和1個月內(nèi)，PVP治療組VAS 評分和ODI值顯著降低，患者術(shù)后24 h即已下地活動，日常生活自理。雖然保守治療組1周后即開始在床上進(jìn)行功能鍛煉，并根據(jù)患者的身體狀況進(jìn)行四肢和腰背部肌肉力量訓(xùn)練，3周后在胸腰支具保護(hù)下下地行走活動，但是隨訪發(fā)現(xiàn)1個月內(nèi)VAS評分及ODI值仍然明顯比PVP治療組高。由于患者多為高齡，常患有不同程度的基礎(chǔ)疾病，極易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染及心腦血管意外等并發(fā)癥；而治療后3個月和12個月兩組間無顯著差異，可能是PVP止痛迅速，短期內(nèi)患者VAS評分和ODI值改善度較高，但是經(jīng)過 3個月以后的長期恢復(fù)，保守治療組的骨折椎體已達(dá)到臨床愈合，由再骨折引起的疼痛消失，再經(jīng)過日常活動及功能鍛煉后腰背部肌肉的功能有所恢復(fù)，所以兩組在長期效果上無顯著差異。

綜上所述，PVP創(chuàng)傷小、操作簡單，具有良好的臨床效果和安全性，與保守治療相比，PVP治療能更迅速改善PVP術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折患者的臨床癥狀，早期下床活動，提高患者的生活質(zhì)量，是治療PVP術(shù)后骨水泥強(qiáng)化椎體再骨折患者可行的安全和有效的方法。