球囊擴張聯合輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療腎結石合并輸尿管狹窄療效及對血清Scr、BUN、CysC和hs-CRP水平的影響

秦建文，陳蘇杭，張 楠

(四川省江油市第二人民醫院泌尿外科，四川 江油 621701)

輸尿管狹窄是因各種原因所致的一種泌尿系統疾病，輸尿管官腔部分或全段狹窄，引起上尿路梗阻、感染、腎積水、結石復發等，表現為患側腰脹、腰痛，腰部可觸及腫塊，常與結石的存在互為因果[1]。腎結石是尿酸、碳酸鈣、草酸鈣等晶體物質在腎臟中異常沉積所致，其治療方法較多，包括開放性手術、體外沖擊波碎石、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石(ureteroscope holmium laser lithotripsy，URHL)、經皮腎鏡碎石取石術等，開放性手術創傷大、恢復慢，逐漸被微創手術替代[2，3]。URHL是目前臨床治療腎結石的最佳選擇之一，充分利用泌尿系統的自然腔道，全程可視化操作，大大降低患者出血、感染的風險，亦減輕患者損傷，有學者建議將URHL作為直徑<2.0 cm腎結石標準的治療方法[4]。本研究探討球囊擴張聯合URHL治療腎結石合并輸尿管狹窄的療效及對血清指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年2月至2018年2月我院收治的86例腎結石合并輸尿管狹窄患者，納入標準：①符合腎結石診斷標準[5]；②經B超、CT、靜脈腎盂造影等檢查確診為腎結石合并輸尿管狹窄；③輸尿管狹窄段長度<2 cm；④單側腎結石，直徑<2 cm；⑤可耐受麻醉和手術；⑥獲得患者及家屬知情同意。排除標準：①孕婦；②先天性泌尿系統解剖異常；③雙側腎結石或輸尿管結石；④嚴重心肺疾病；⑤凝血功能障礙；⑥未控制的泌尿道感染；⑦嚴重長短輸尿管狹窄或尿道狹窄，軟鏡無法置入；⑧嚴重髖關節畸形以致截石位困難。根據治療方法不同，分為A組(45例)和B組(41例)，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1術前準備 所有患者術前均完善血常規、尿常規、B超、CT、靜脈腎盂造影等檢查，血常規、尿常規無異常，血糖控制在8.3 mmol/L以下，高血壓者血壓控制在140/90 mmHg以下，術前8 h禁食禁水。

1.2.2手術步驟 患者進入手術室后，行全麻，取截石位，常規外陰部、尿道消毒，鋪單，在超滑導絲引導下置入F8/9.8wolf輸尿管硬鏡至患側輸尿管狹窄處，直視下緩慢進鏡觀察，明確狹窄部位、長度、輸尿管直徑及管壁情況。先將導絲越過狹窄段，而后沿導絲將擴張器(A組為球囊擴張器，B組為筋膜擴張器)置于輸尿管狹窄段，壓力泵注入注射用水，加壓至18～20 cmH2O，維持3 min，間隔3 min，重復擴張，共3次，緩慢減壓撤去擴張裝置，鏡下觀察狹窄段滿意。擴張完成后置入Wolf F8輸尿管軟鏡鞘至腎盂，尋找結石，經軟鏡通道置入200 μm鈥激光光纖，激光碎石功率為1.0～2.0 J，頻率為10 ～20 Hz，結石擊碎至2 ～3 mm，用套石籃將結石取出。留置F5雙J管，留置2周，留置導尿管1～2 d，術后給予積極抗感染治療。

1.3 觀察指標①圍術期指標：記錄兩組一次擴張成功率、手術時間、術中出血量及住院時間。②腎積水及結石清除率：根據B超檢查結果進行判斷，腎盂集合系統分離1.0～2.0 cm為輕度腎積水，分離2.0～3.5 cm為中度腎積水，分離>3.5 cm為重度腎積水，腎積水消失為有效[6]。3個月后復查，統計兩組結石清除率。③腎功能及炎癥因子水平：采集所有患者術后次日清晨空腹靜脈血4 ml，室溫靜置2 h，4000 r/min離心15 min，分離上清液，分裝后存于-80 ℃冰箱待測。采用肌氨酸氧化酶法檢測血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素(CysC)水平，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清超敏反應蛋白(hs-CRP)、白介素-1β(IL-1β)、前列腺素E2(PGE2)、過氧化脂(LPO)，試劑盒購于南京森貝伽生物科技有限公司。④并發癥：觀察兩組患者術后并發癥，包括發熱、切口感染、出血、尿瘺。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較A組手術時間和術中出血量均低于B組(P< 0.05)，兩組一次擴張成功率及住院時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較

2.2 兩組腎積水有效率和結石清除率比較兩組腎積水有效率和結石清除率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表3 兩組腎積水有效率和結石清除率比較

2.3 兩組術后腎功能指標比較A組術后Scr、BUN、CysC水平均低于B組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組術后腎功能指標比較

2.4 兩組術后炎癥因子水平比較A組術后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組術后炎癥因子水平比較

2.5 兩組術后并發癥比較A組術后并發癥發生率低于B組 (χ2=4.174，P< 0.05)。見表6。

表6 兩組術后并發癥比較

3 討論

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一，全球主要工業國家腎結石患病率1%～5%，患者表現為腹脹、腰腹部絞痛、血尿等，該病對患者健康威脅較大，故需積極治療，有效清除結石，解除患者痛苦，以防腎功能持續惡化[7]。隨著微創技術的不斷發展和跨學科交流的深入，腎結石微創治療方法呈現多元化，大多腎結石經微創治療效果較滿意，已基本替代傳統開放性手術[8]。輸尿管軟鏡技術的應用使得腎結石的治療更微創，輸尿管軟鏡柔韌性、彎曲性較好，使得其容易通過輸尿管狹窄段，幾乎可以發現腎集合系統任何部位的結石，配合鈥激光碎石的目前治療腎結石的最佳選擇，故URHL備受泌尿外科醫師的青睞[9]。輸尿管狹窄的治療方法有球囊擴張、輸尿管電刀切開、鈥激光腔內切開等，王向陽等[10]建議輸尿管狹窄治療應首選微創療法。然目前關于腎結石合并輸尿管狹窄的報道并不多，球囊擴張與URHL聯合應用的研究更是少見。

輸尿管狹窄治療是輸尿管合并腎結石治療的關鍵，輸尿管擴張方法多樣，各有利弊，有些操作繁瑣，有些方法創傷大，容易造成輸尿管出血，甚至粘膜撕裂、假道形成、穿孔[11，12]。球囊擴張是一次成型，出血少，成功率高；筋膜擴張是逐步完成的，出血較其他方法少，但與球囊擴張相比不具優勢[13]。本研究結果顯示，A組一次擴張成功率略高于B組，但無顯著差異；A組手術時間和術中出血量均低于B組；說明球囊擴張+URHL操作簡單，縮短手術時間，減少術中出血量。隨著URHL的廣泛應用，其治療<2.0 cm腎結石的優勢也得到廣泛認可，輸尿管軟鏡鏡體柔軟，軟鏡的鏡頭可上下雙向彎曲，通過軟鏡可進入輸尿管全程，觀察各個腎盂腎盞，發現結石位置；鈥激光光纖碎石具有多個優點，鈥激光是脈沖式激光，其碎石能力不受結石成分的影響，碎石后的顆粒較細小，且對腎粘膜有保護作用，有助于縮短患者術后恢復時間。兩組腎積水有效率和結石清除率均較高，住院時間較短，但無顯著差異，證實球囊擴張+URHL在腎結石合并輸尿管狹窄治療中療效較好。

Scr主要是體內肌酸代謝產物，可反映腎臟排泄功能；BUN是蛋白質代謝產物，從腎小球濾過而排出體外，被認為是評估腎小球濾過功能的指標，當腎小球濾過率下降至正常的1/2以下時，BUN將升高；CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制劑蛋白質中的一種，正常情況下能自由從腎小球濾過，完全被腎小管上皮細胞重吸收，并在細胞內降解，不重新回到血液中，其血液中的含量在腎臟損傷早期迅速升高，且含量不易受其他因素的影響，因而CysC在評估腎功能時可能較血清肌酐更準確。由表4可知，A組術后Scr、BUN、CysC水平均低于B組；說明球囊擴張+URHL對患者腎功能損傷更小。雖然URHL屬于微創手術，但對人體仍是創傷性刺激，容易引起機體炎癥應激反應，加上結石殘渣、結石殘余經尿道排出時所致的出血、尿路感染，可進一步加劇機體炎癥應激反應。hs-CRP是機體受到炎癥性刺激(如組織損傷、微生物入侵)時肝細胞合成的一種急性相反應蛋白。IL-1β是由T淋巴細胞、單核巨噬細胞、上皮細胞等分泌的炎癥因子，其產生和分泌增加，意味著局部炎癥反應的開始。PGE2、LPO都是重要的血管炎癥介質，具有擴張血管和存進血管新生作用，當皮膚受損時，二者濃度升高，促進創面修復。由表5可知，A組術后hs-CRP、IL-1β、PGE2、LPO水平均低于B組；說明兩種手術都可引起患者的炎癥應激反應，而A組患者的炎癥應激反應更輕；其可能原因為球囊擴張是一次成型，A組一次擴張成功率略高，術中出血少，從而減輕患者炎癥應激反應。此外，本研究還發現，A組術后并發癥發生率為6.66%，顯著低于B組的21.96%；提示球囊擴張+URHL可避免部分并發癥的發生。

綜上所述，球囊擴張聯合URHL治療腎結石合并輸尿管狹窄結石清除率較高，并發癥少，安全性較高，但本研究樣本量較高，隨訪時間受限，有待進一步研究以確定其遠期療效。