延續(xù)性自我管理教育對精神分裂癥合并高血壓患者服藥依從性及生活質(zhì)量的影響

李玉華，湯玉妹，曹新妹，楊菊麗

(1.上海市寶山區(qū)精神衛(wèi)生中心護(hù)理部，上海 201999；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心護(hù)理部，上海 200030)

精神分裂癥是一組病因未明的具有反復(fù)發(fā)作的、致殘率很高的疾病，病程遷延，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。該病合并高血壓的情況非常普遍[2]，占精神分裂癥共病軀體疾病的16.8%[3]。目前對于上述兩種疾病均無有效的根治方法，因此存在長期治療的特點(diǎn)[4，5]，而精神分裂癥患者往往伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙等，自我管理能力差，以至于服藥依從性不足，成為直接影響本病復(fù)發(fā)的一個重要因素，同時也對血壓的穩(wěn)定性造成影響。因此培養(yǎng)患者自我管理能力和自主治療能力對于提高長遠(yuǎn)治療效果具有重要作用?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年 3月至2018年2月我院住院的精神分裂癥患者80例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②入組性別不限，年齡18～65歲；③初中及以上文化程度，能配合治療且認(rèn)知與言語交談無障礙；④征得患者及其監(jiān)護(hù)人的知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在較為嚴(yán)重軀體疾病者；②與其他精神疾病共病者；③極度興奮躁動及嚴(yán)重消極者；④行其他心理治療。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組各40例，兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。所有患者家屬知情同意并通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對照組 采用常規(guī)宣教模式，出院時進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，包括服藥要求、疾病知識等宣教，出院后一周由責(zé)任護(hù)士電話隨訪。

1.2.2干預(yù)組 應(yīng)用延續(xù)性自我管理教育。①組建干預(yù)小組。小組成員共9人：分2組，每組4人，包括主治醫(yī)師1名“負(fù)責(zé)培訓(xùn)和指導(dǎo)”，主管護(hù)師1名“量表評定”，干預(yù)員2人(心理咨詢師1名和康復(fù)護(hù)士1名)，2組共設(shè)立1名“秘書”。制定方案，職責(zé)明確，對方案進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，建立患者信息檔案，與家屬簽署知情同意書，將患者及家屬加入微信群，小組成員每月展開會議一次，討論存在的問題及應(yīng)對策略等。量表評定員為盲法評定。②延續(xù)性自我管理教育：具體內(nèi)容分為出院前和出院后2個階段。第1階段對干預(yù)組患者出院前1周給予出院指導(dǎo)，除了常規(guī)出院宣教外，增加指導(dǎo)患者填寫自我管理日志、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)及癥狀的方法等，每天1次，每次30 min；第2階段是出院后持續(xù)給予自我管理指導(dǎo)，A.電話隨訪：出院后2個月內(nèi)，每周1次，每次30～40 min(患者20～30 min，家屬10～20 min)，了解患者心理、飲食、運(yùn)動、服藥，以及精神癥狀和血壓等，針對存在的問題，給予指導(dǎo)；第3～12個月每月1次，共12個月。B.微信群聊：小組成員每周二、五18：00～20：00輪流在微信群推送1～2條疾病知識小短文、小視頻，患者或家屬每次學(xué)習(xí)后簽到，并可留言提問，小組成員負(fù)責(zé)解答。C.家庭訪視：每季度1次，每次30 min，共4次。通過研究團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)，了解患者家庭功能及應(yīng)對狀況，檢查患者自我管理日志的填寫及作息時間表的執(zhí)行情況，追蹤患者自我管理效果，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。D.親友會(在醫(yī)院里)：每季度1次，每次60～90 min，共4次。以課堂教育、觀看情景劇、小品等形式，向患者及家屬宣傳健康知識，指導(dǎo)日常生活技能；選擇自我管理能力較強(qiáng)的患者及家庭支持較為完善的家屬在親友會上分享經(jīng)驗(yàn)，向患者及家屬強(qiáng)化病情好轉(zhuǎn)與藥物治療以及良好的生活方式密不可分，使家屬更好地履行家庭教育的義務(wù)和責(zé)任，幫助患者堅(jiān)持健康的行為和生活方式，提高患者的自我照護(hù)能力。

1.3 評價方法對評定員和干預(yù)員進(jìn)行一致性培訓(xùn)，評定員在患者出院前1周及出院后12個月對各項(xiàng)指標(biāo)各評定一次。評定工具：①M(fèi)orisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[8]：該量表詢問患者從發(fā)病到調(diào)查前整個時期的平均服藥依從情況，共8個條目，條目1～7，“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分，其中條目5為反向計(jì)分；第8條用Likert5級計(jì)分法(“從不”計(jì)1分，“偶爾”計(jì)0.75分，“有時”計(jì)0.5分，“經(jīng)常”計(jì)0.25分，“總是”計(jì)0分)。評分越高，表明依從性越好。②生活質(zhì)量量表(SF-36)[9]：該量表有36個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能和精神健康等8個維度；各維度總分0～100分，評分越高，提示健康水平越高。該量表的分半信度為0.919，總量表的Cronbach’s系數(shù)為0.914。③簡明精神病評估量表(BPRS)[10]：測評患者精神病癥狀，取8級評分法(0～7分)，共包含5項(xiàng)因子，分別為缺乏活力；焦慮抑郁；激惹性；思維障礙；敵對猜疑，計(jì)分越高表明精神癥狀程度越為嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s系數(shù)為0.81。④復(fù)發(fā)或復(fù)燃[6]：以精神病性癥狀平穩(wěn)3個月后又出現(xiàn)惡化再次入院接受治療為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)；或復(fù)燃，即癥狀尚穩(wěn)定又加重者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MMAS-8評分比較干預(yù)后兩組MMAS-8評分均較干預(yù)前提高，且干預(yù)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性量表評分比較 (分)

2.2 兩組患者干預(yù)前后SF-36評分比較干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。干預(yù)后，干預(yù)組SF-36評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量量表評分比較 (分)

※與對照組比較，P< 0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后BPRS評分比較干預(yù)前兩組BPRS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。干預(yù)后兩組BPRS評分均低于干預(yù)前，且干預(yù)組BPRS評分明顯低于對照組(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BPRS評分比較 (分)

※與對照組比較，P< 0.05

2.4 兩組患者干預(yù)前后血壓檢測結(jié)果比較干預(yù)后兩組患者收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均較干預(yù)前顯著下降(P< 0.05)，且干預(yù)組SBP、DBP均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血壓比較 (mmHg)

*與入組時比較，P< 0.05；#與對照組比較，P< 0.05

2.5 兩組患者疾病復(fù)發(fā)或復(fù)燃情況比較出院后12個月干預(yù)組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(χ2=8.57，P< 0.05)。見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [n(%)]

3 討論

服藥依從性是直接影響長期院外治療患者康復(fù)程度、復(fù)發(fā)或疾病轉(zhuǎn)歸的重要組成部分[11，12]。曹新妹等研究顯示，患者疾病相關(guān)認(rèn)知水平對于其院外治療依從性起著直接的影響作用，表現(xiàn)為不按時服藥，擅自減藥或停藥[13]。延續(xù)性自我管理教育的開展，使護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到家庭，通過精神科工作人員電話隨訪，入戶訪視，了解患者在家的服藥情況和家屬監(jiān)管情況，指導(dǎo)患者和家屬正確認(rèn)識藥物不良反應(yīng)。同時運(yùn)用多種方式和手段對患者及家屬的健康觀念進(jìn)行強(qiáng)化，改變患者自我管理意識，進(jìn)而使患者有條件、有能力參與到疾病的自我管理中。本研究結(jié)果表明通過延續(xù)自我管理教育護(hù)理干預(yù)，患者和家屬均可參與到，提高了患者對疾病的認(rèn)知水平，使患者成功地管理自己的疾病。從而達(dá)到自覺服藥，很好地控制精神癥狀和血壓的目的，降低了疾病的復(fù)發(fā)率。

精神分裂癥和高血壓均為慢性疾病，藥物治療在經(jīng)歷較長時期后容易使患者造成抵觸、反感甚至完全拒絕等負(fù)面情緒[14，15]。延續(xù)性自我管理教育的開展，使患者出院后仍能得到專業(yè)的指導(dǎo)與支持，在加深患者對疾病認(rèn)識的同時通過自我管理，提高了患者對藥物治療的關(guān)注度，達(dá)到按時按量服藥，并增強(qiáng)其健康行為的自制力，實(shí)現(xiàn)防止疾病復(fù)發(fā)，有效控制精神癥狀和高血壓的發(fā)展，對其生活質(zhì)量的提高有顯著的效果。在院外護(hù)理過程中，家屬參與進(jìn)行同步指導(dǎo)，可培養(yǎng)家屬承擔(dān)起監(jiān)護(hù)患者自我管理行為的責(zé)任，對患者生活上、心理上提供支持，提高患者的家庭成就感，使患者在治療過程中有更加積極樂觀的情緒，提高家庭關(guān)懷度。本研究結(jié)果顯示，出院后12個月干預(yù)組患者的精神癥狀的改善情況和血壓穩(wěn)定性均明顯優(yōu)于對照組，且具有更低的疾病復(fù)發(fā)率和更高的生活質(zhì)量。提示通過延續(xù)護(hù)理使患者建立了良好的生活方式和遵醫(yī)行為，可有效控制精神癥狀和血壓，減少了住院次數(shù)，提高了生活質(zhì)量。

綜上，延續(xù)性自我管理教育強(qiáng)調(diào)了患者在院外長期治療過程中患者自身的管理能力，通過定期的電話或入戶隨訪以及互聯(lián)網(wǎng)等方式，持續(xù)性的增強(qiáng)患者對疾病的重視程度，同時督促其培養(yǎng)有利于疾病康復(fù)的生活習(xí)慣，由此建立起良好的治療習(xí)慣，提高患者的自我管理能力，進(jìn)而使精神癥狀和血壓得到有效的改善，降低疾病的復(fù)發(fā)率。但該研究僅為短期效果，有待今后進(jìn)一步深入研究，觀察其長期療效。