非小細(xì)胞肺癌胸腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期心理支持效果探討

嚴(yán) 晟，王曉軍

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung Cancer,NSCLC）是常見的惡性腫瘤。手術(shù)是治療早期NSCLC的有效方式。多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)為主的綜合治療后可獲得較長(zhǎng)生存期［1］。但傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛又可引發(fā)代謝紊亂、血壓波動(dòng)、兒茶酚胺皮質(zhì)醇等激素釋放，不利于術(shù)后恢復(fù)。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)因?qū)C(jī)體創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛輕、恢復(fù)快，逐漸在臨床得到推廣［2］。但胸腔鏡手術(shù)畢竟為有創(chuàng)治療，作為一種應(yīng)激源可對(duì)患者的身心造成一定刺激，并引起患者精神緊張或心理行為改變，且隨著手術(shù)日期的臨近，患者日漸加重的心理負(fù)擔(dān)可影響手術(shù)效果［3］。全面、高效的心理護(hù)理干預(yù)措施有助于平復(fù)患者的消極情緒，降低術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)，使患者用最佳的身心狀態(tài)迎接手術(shù)的到來(lái)［4］。圍手術(shù)期心理支持包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)階段，通過(guò)收集手術(shù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)，根據(jù)患者的不同情況分別進(jìn)行心理干預(yù)。干預(yù)形式包括傾聽、互動(dòng)式教育、放松訓(xùn)練，以及暗示療法、音樂(lè)療法等。本研究探討圍手術(shù)期心理支持在肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇2018年1—9月在我院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療的NSCLC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，具有小學(xué)及以上文化程度，依從性良好；②經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理組織學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌；③術(shù)前臨床分期為 T1～2N0～2M0，CT、超聲、PETCT、骨掃描等檢查排除轉(zhuǎn)移性病變；④患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙或凝血機(jī)制異常者；②伴有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；③擬納入或已納入其他臨床研究者。該項(xiàng)研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究共納入患者174例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=87）和觀察組（n=87）。對(duì)照組87例患者中，男51例，女36例；年齡 31～69歲，平均年齡（51.24 ± 11.85）歲；文化程度：小學(xué)及初中24例，高中及中專37例，大專及以上26例；病變部位：左肺50例，右肺 37例；病理類型：鱗癌32例，腺癌51例，其他4例；家庭月收入：＜5 000元 32例，5 000～1萬(wàn)元 26例，＞1萬(wàn)元 29例。觀察組87例中，男53例，女34例；年齡30～69歲，平均年齡（50.83±12.05）歲；文化程度：小學(xué)及初中27例，高中及中專36例，大專及以上24例；病變部位：左肺48例，右肺39例；病理類型：鱗癌35例，腺癌45例，其他 7例；家庭月收入：＜5 000元 34例，5 000～1萬(wàn)元25例，＞1萬(wàn)元28例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病變部位、病理類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式，包括術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行訪視和術(shù)前宣教。術(shù)前訪視時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單與患者本人核對(duì)科室、病區(qū)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，詢問(wèn)其有無(wú)藥物過(guò)敏史、有無(wú)義齒和其他手術(shù)史，了解女性患者是否在月經(jīng)期等。術(shù)前宣教時(shí)協(xié)助患者做好術(shù)前身心準(zhǔn)備，向其解釋圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)流程等細(xì)節(jié)內(nèi)容。在整個(gè)訪視過(guò)程中護(hù)士應(yīng)注意語(yǔ)言及態(tài)度，使患者有歸屬感。

1.2.2.2 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施圍手術(shù)期心理支持。科室專門組建圍手術(shù)期心理支持小組來(lái)主導(dǎo)該項(xiàng)研究。該小組由護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師和4名護(hù)師組成。在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下學(xué)習(xí)圍手術(shù)期心理支持理念；并用理論授課及視頻播放等方式對(duì)組員進(jìn)行培訓(xùn)，所有成員必須通過(guò)考核。科室其余護(hù)士提供相關(guān)輔助工作。分工如下：護(hù)師A及科室部分護(hù)士進(jìn)行資料的收集及整理；護(hù)師B和護(hù)師C根據(jù)患者不同情況實(shí)施相應(yīng)的心理干預(yù)措施；護(hù)師D對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析；具有心理咨詢資質(zhì)的主管護(hù)師對(duì)工作進(jìn)行指導(dǎo)并進(jìn)行深層次心理干預(yù)措施的實(shí)施。根據(jù)患者術(shù)前心理評(píng)估結(jié)果、文化背景、年齡等綜合決定護(hù)理方案，具體如下。①術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)：于術(shù)前24 h開始干預(yù)，通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理干預(yù)減輕患者不良情緒，為手術(shù)做充分的準(zhǔn)備。向患者講述NSCLC病因、手術(shù)方案及安全性，介紹手術(shù)醫(yī)生，并耐心解答患者的疑問(wèn)消除其顧慮；指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉放松訓(xùn)練、心理放松訓(xùn)練，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力緩解焦慮及抑郁情緒；鼓勵(lì)家屬多陪伴，給予患者心理和精神支持，幫助患者樹立治療信心，增強(qiáng)治療依從性。通過(guò)上述方法仍不能緩解其不良情緒者，我們?cè)傺?qǐng)有心理咨詢經(jīng)驗(yàn)及資質(zhì)的主管護(hù)師進(jìn)行進(jìn)一步心理干預(yù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)介心理科。②術(shù)中心理護(hù)理干預(yù)：手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前訪視時(shí)向患者介紹手術(shù)室情況；仔細(xì)、多次核對(duì)患者的個(gè)人信息及手術(shù)信息，使患者有安全感和被重視感；保持術(shù)中環(huán)境適宜。對(duì)于過(guò)度緊張的患者，指導(dǎo)其通過(guò)深呼吸等方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，放松心態(tài)；在進(jìn)行淺靜脈留置或其他一些有創(chuàng)操作時(shí)要及時(shí)告知患者，讓其提前做好心理準(zhǔn)備；在手術(shù)過(guò)程中要注意避免不必要的隱私部位暴露。③術(shù)后心理護(hù)理干預(yù)：手術(shù)后協(xié)同麻醉醫(yī)師將患者一同送入復(fù)蘇室，呼喚其姓名，告知手術(shù)成功，使患者心理上有歸屬感和安全感。術(shù)后1 d巡視病房，詢問(wèn)患者的感受，耐心回答患者所提出的疑問(wèn)，安慰鼓勵(lì)患者積極配合術(shù)后康復(fù)治療。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 睡眠質(zhì)量術(shù)前2 d、術(shù)后3 d對(duì)患者的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，以睡眠自測(cè)量表阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。 該量表包括8個(gè)睡眠評(píng)估指標(biāo)：睡眠延遲、夜間睡眠中斷、過(guò)早醒、睡眠時(shí)間、總體睡眠質(zhì)量、對(duì)白天情緒的影響、對(duì)白天功能的影響以及白天睡意情況。量表綜合評(píng)分為0～3分表示無(wú)睡眠問(wèn)題，4～5分表示可能存在問(wèn)題及失眠，6分及以上表示需進(jìn)行治療。

1.2.2.2 心理狀態(tài)采用抑郁自評(píng)量表（Self-rating Depression Scale，SDS） 和 焦 慮 自 評(píng) 量 表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS）于術(shù)前1 d和進(jìn)入手術(shù)室后評(píng)估患者的抑郁和焦慮狀態(tài)。SDS和SAS均為20個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度賦分1～4分，總分20～80分，總分 ×1.25為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分＞50分表示存在抑郁或焦慮狀態(tài)［5］。

1.2.2.3 生命體征及并發(fā)癥①血壓及心率：術(shù)前1 d、進(jìn)入手術(shù)室后記錄患者收縮壓、舒張壓及心率值。②住院天數(shù)及引流管留置時(shí)間：記錄患者的住院天數(shù)和引流管置入及拔除時(shí)間。③并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者術(shù)后感染、胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2.2.4 患者滿意度采用自制的護(hù)理滿意度問(wèn)卷于患者出院前對(duì)其進(jìn)行滿意度評(píng)估，調(diào)查內(nèi)容包括：對(duì)護(hù)士入院介紹的滿意度、對(duì)病房環(huán)境的滿意度、對(duì)護(hù)士生活護(hù)理的滿意度、對(duì)護(hù)士開展心理支持的滿意度、對(duì)護(hù)士專業(yè)技能的滿意度。各條目分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意4個(gè)選項(xiàng)。以選擇非常滿意和滿意的患者占所有調(diào)查患者總數(shù)的百分比計(jì)為護(hù)理滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間負(fù)性情緒得分比較兩組患者術(shù)前1 d時(shí)SAS和SDS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組入室后SAS和SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血壓及心率比較兩組患者術(shù)前1 d血壓及心率水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入手術(shù)室后觀察組患者血壓及心率水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

2.4 兩組患者拔管時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較對(duì)照組87例患者中有4例發(fā)生并發(fā)癥，包括胸腔積液1例，肺漏氣3例；對(duì)照組87例患者中發(fā)生并發(fā)癥12例，包括感染1例，胸腔積液5例，肺漏氣4例，其他2例。兩組患者拔管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較詳見表4。

3 討論

3.1 有效心理干預(yù)措施在胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的重要性伴隨著微創(chuàng)手術(shù)、醫(yī)療器械及胸腔鏡的發(fā)展，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。這也確立了胸腔鏡手術(shù)在肺癌治療中的地位［6］。罹患肺癌對(duì)于患者是嚴(yán)重的負(fù)性生活事件。確診后患者多伴有不同程度的焦慮、自卑、孤獨(dú)等心理。而對(duì)患者來(lái)說(shuō)，胸腔鏡手術(shù)和麻醉又是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，手術(shù)損傷、治療效果的不確定性、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等各方面因素均可加重患者的負(fù)性心理狀態(tài)，導(dǎo)致其出現(xiàn)心理應(yīng)激，并在不同程度上影響患者的生命體征，對(duì)手術(shù)實(shí)施和預(yù)后產(chǎn)生不利影響［7-8］。因此，對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行有效的干預(yù)非常必要。傳統(tǒng)的手術(shù)護(hù)理內(nèi)容多側(cè)重于操作和觀察，對(duì)患者的心理狀態(tài)關(guān)注不夠。因此，改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理流程是改善患者身心狀態(tài)、提高手術(shù)依從性及提高手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

3.2 手術(shù)室護(hù)理理念的更新近年來(lái)，有學(xué)者提出手術(shù)室護(hù)理［9-10］應(yīng)以全面、優(yōu)質(zhì)、耐心為原則，根據(jù)患者實(shí)際情況給予其全面的關(guān)心，使患者從被動(dòng)接受手術(shù)到主動(dòng)配合手術(shù)，從而達(dá)到提高手術(shù)效果和降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)的目的。姚小燕等［11］認(rèn)為，手術(shù)室護(hù)理應(yīng)包括術(shù)前加強(qiáng)溝通、術(shù)中做好心理疏導(dǎo)和術(shù)后肯定患者表現(xiàn)等。徐政秀［12］認(rèn)為手術(shù)室護(hù)理應(yīng)包括術(shù)前健康教育、術(shù)中心理干預(yù)和術(shù)后心理護(hù)理等。劉會(huì)樂(lè)等［13］認(rèn)為手術(shù)室護(hù)理包括術(shù)前訪視和健康教育、術(shù)中手術(shù)配合和術(shù)后健康指導(dǎo)。可見，目前手術(shù)室心理護(hù)理已經(jīng)得到一定重視。

表2 兩組患者血壓及心率比較

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較 ［n（%）］

表4 兩組患者引流管置管時(shí)間、住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況及睡眠質(zhì)量評(píng)分比較

3.3 圍手術(shù)期心理支持的效果本研究結(jié)果顯示，進(jìn)入手術(shù)室后觀察組患者的血壓、心率均較對(duì)照組更平穩(wěn)，焦慮、抑郁評(píng)分也低于對(duì)照組。①圍手術(shù)期心理支持有助于改善患者的負(fù)性心理狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)順利實(shí)施。本研究制訂的圍手術(shù)期心理支持方案貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后，通過(guò)全面、細(xì)致的心理護(hù)理，可全方位關(guān)注患者的心理問(wèn)題并及時(shí)處理。在對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同心理狀態(tài)、年齡、文化背景等制訂差異化的護(hù)理方案，對(duì)初步干預(yù)后仍存在明顯焦慮、抑郁的患者，則再次邀請(qǐng)具有心理護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)心理咨詢資質(zhì)的主管護(hù)師共同訪視干預(yù)。有研究［14］認(rèn)為，入手術(shù)室后患者對(duì)環(huán)境、人員的陌生感是導(dǎo)致其心理壓力增加的重要因素，本研究關(guān)注重點(diǎn)集中于對(duì)患者陌生感的消除。手術(shù)是否成功是術(shù)后患者最關(guān)心的問(wèn)題，肯定的答復(fù)和耐心的解答問(wèn)題是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵［14-15］。胸腔鏡手術(shù)患者的心理狀態(tài)隨環(huán)境變化而變化。隨著手術(shù)的臨近，患者對(duì)手術(shù)和麻醉的緊張、恐懼、害怕等心理負(fù)擔(dān)逐漸加重，部分患者甚至出現(xiàn)食不甘味、夜不能眠。而及時(shí)的心理評(píng)估和干預(yù)可有效緩解患者的負(fù)性情緒。②圍手術(shù)期心理支持通過(guò)增加護(hù)患交流，增進(jìn)了護(hù)患感情，有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。③圍手術(shù)期心理支持有利于患者術(shù)后快速康復(fù)，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量改善并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

4 小結(jié)

對(duì)于行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者實(shí)施圍手術(shù)期心理支持，可改善其負(fù)性心理，減輕其應(yīng)激狀態(tài)，提高護(hù)理滿意度，有利于手術(shù)的順利實(shí)施和患者術(shù)后康復(fù)。