國醫(yī)大師熊繼柏對新型冠狀病毒肺炎的辨治方略

陳青揚 劉佑輝 王偉 管聘 蔡虎志 林泉成 游伯穩(wěn) 陳新宇

〔摘要〕 本文通過國醫(yī)大師熊繼柏診治的36例新冠肺炎病案，解讀其對新冠肺炎疫病的中醫(yī)認識和辨證論治。國醫(yī)大師熊繼柏認為此次新冠肺炎屬于溫熱濁毒之癘氣引起的疫病，并將病程分為輕癥期、重癥期、危重期、恢復期。筆者以此四期為線索將36例病案歸納為溫邪犯肺證、咳嗽微喘證、痰熱結(jié)胸證、邪熱壅肺證、肺熱腑實證、三焦熱盛證、脾肺氣虛證以及正虛邪戀證，并解讀熊老師診治各證的辨治方略。

〔關(guān)鍵詞〕 新型冠狀病毒肺炎;溫熱濁毒;辨證論治;熊繼柏

〔中圖分類號〕R259 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.03.004

〔Abstract〕 Through the diagnosis and treatment of 36 cases of coronavirus disease 2019（COVID-19） by National TCM Master XIONG Jibo， this paper interpreted the TCM understanding and syndrome differentiation of COVID-19. National TCM Master XIONG Jibo thought that the COVID-19 belonged to the epidemic caused by pestilential Qi of warm， heat， turbid and toxin. and divided the course into mild， severe， critical and recovery. Based on the four stages， the author summarized the 36 cases into the syndrome of warm pathogen invading the lung， the syndrome of coughing with slight panting， the syndrome of phlegm heat stagnating in the chest， the syndrome of pathogenic heat congestion， the syndrome of lung heat and fu-organ excess， the syndrome of heat exuberance in Sanjiao， the syndrome of Qi deficiency in the spleen and lung， and the syndrome of lingering pathogen due to deficient vital Qi. And the diagnosis and treatment of each syndrome by professor XIONG was also interpreted.

〔Keywords〕 coronavirus disease 2019; warm， heat， turbid and toxin; syndrome differentiation and treatment; XIONG Jibo

自從2019年底新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）發(fā)生以來，全國上下齊心抗疫。在湖南省中醫(yī)藥管理局的安排下，從長沙市第一醫(yī)院北院隔離病區(qū)收集了新冠肺炎患者的第一手臨床資料，并請湖南省防治新冠肺炎省級中醫(yī)高級專家組顧問國醫(yī)大師熊繼柏教授處方診治。本文通過熊老師所診治的36例病例來分析、認識熊老師對本次湖南新冠肺炎的辨治方略。

1 新冠肺炎的中醫(yī)認識

熊老師表示中醫(yī)治療傳染病歷史悠久，療效顯著，中醫(yī)稱傳染病為疫病，其致病之邪為疫癘之氣。早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，對疫病的發(fā)生與流行就有精辟的論述，《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”[1]歷代醫(yī)籍對疫病的防治亦有系統(tǒng)的記載。中醫(yī)對防治疫病具有豐富的經(jīng)驗，比如，2003年采取中西醫(yī)結(jié)合防治SARS，在縮短病程、減輕病情、降低死亡率、減少西藥的副作用方面優(yōu)勢明顯[2]。早些時候有專家認為本次疫情發(fā)生在冬季，故應為寒濕之氣，但熊老師以為不然。熊老師通過解讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》的運氣學說，認為2019年年底應寒而反溫，正是己亥年厥陰風木司天，少陽相火在泉，如吳鞠通在《溫病條辨》中所言“己亥之歲，終之氣，民病溫厲”。說明在厥陰司天這個年份的年底，若氣候的反復較大，就容易發(fā)生傳染病，而這種傳染病是受少陽相火的火熱之氣的干擾，故應為溫熱之癘氣。吳鞠通在《溫病條辨》又說過“溫疫者，癘氣流行，多兼穢濁”，結(jié)合本次疫情大多病例并發(fā)肌肉酸痛、胸悶、納差、大便溏泄等兼夾濕濁的表現(xiàn)，故熊老師認為此次疫病的癘氣應定性為“溫熱濁毒”[3]。

2 新冠肺炎的辨證論治

疫病的特點是“一疫一癥”，即一種癘氣所致的疫病癥狀相似，所以在辨證論治疫病的時候首先總結(jié)出該疫病的總體癥候特點非常重要。通過學習熊老師診治的36例病例發(fā)現(xiàn)本次疫病的發(fā)病過程大致相同，即初始發(fā)熱，咳嗽、咳痰，亦可除發(fā)熱外無明顯癥狀，之后咳嗽、咳痰加重，若發(fā)熱不退則馬上加重出現(xiàn)高熱、暴喘，若病情繼續(xù)進展則進入危重期。在其中任何階段都可以出現(xiàn)胸悶、嘔惡、精神倦怠、納差、大便秘結(jié)或稀溏的兼證。故從病程看可首先將病期分為輕癥期、重癥期、危重期和恢復期。下面將通過分析熊老師診治的36例病例來解讀他對這次疫病分型與論治的思路。

2.1 ?輕癥期

在36例病案中，有26例處于輕癥期，有9例以“發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽，苔薄黃”為主癥，其中5例使用銀翹散，5例使用了桑菊飲，3例使用了小柴胡湯。有14例以“無明顯發(fā)熱，咳嗽”為主癥，以桑貝止嗽散為主方。有3例以“咯濃痰，胸悶，惡心欲嘔”為主癥，以桑貝小陷胸湯為主方。

鄭某，體溫最高39 ℃，怕冷，口干，偶有咳嗽，胸悶，惡心欲嘔，無痰，無氣急，無口苦，無口膩，大便稀，飲食少。舌紅，苔薄黃。予銀翹散合桑菊飲加法半夏、竹茹。處方：銀花10 g，連翹10 g，薄荷10 g，荊芥10 g，淡竹葉6 g，桔梗10 g，蘆根10 g，桑葉10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，法半夏10 g，竹茹10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，早晚分服。

張某，病程3 d，體溫最高36.7 ℃，現(xiàn)暫無發(fā)熱（36.2 ℃），不怕冷，偶有咳嗽，咯濃痰，口干，無氣急，無胸悶，無口苦，無口膩，大便干，飲食正常。舌紅苔薄黃。予桑菊飲加黃芩、貝母。處方：桑葉10 g，菊花10 g，苦杏仁10 g，薄荷6 g，連翹15 g， 蘆根15 g，桔梗10 g，黃芩10 g，浙貝母20 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

李某，病程3 d，發(fā)熱，最高體溫37.7 ℃。訴時有發(fā)熱，現(xiàn)暫無發(fā)熱惡寒（36.8 ℃），胸悶，惡心欲嘔，自覺口干，口苦，口膩，無咳嗽，無氣急，無精神倦怠，大便稀，飲食較少。舌苔薄黃稍膩。小柴胡湯加杏仁、蔻仁、竹茹。處方：黨參10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁6 g，竹茹10 g，甘草6 g。5劑，每日1劑，早晚分服。

劉某，病程7 d，最高體溫38 ℃。現(xiàn)在癥：暫無發(fā)熱（36.7 ℃），怕冷，頻繁咳嗽，無痰，輕度氣急，口苦口干，口膩，頭暈痛，頭部皮膚麻木，視物模糊，肌肉酸痛，無惡心欲嘔，無胸悶，大便正常，飲食少。苔黃白相兼而膩。予桑貝止嗽散加黃芩、滑石。處方：桑白皮15 g，浙貝母15 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，炙紫菀10 g，百部15 g，白前10 g，陳皮10 g，荊芥10 g，黃芩10 g，滑石15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

鄧某，發(fā)熱，最高體溫38.5 ℃，偶有咳嗽，咯濃痰，胸悶，無氣急、惡心欲嘔，精神尚可，大便稀，飲食正常。舌淡紅有齒痕，苔薄黃。予桑貝小陷胸湯加竹茹。處方：黃連5 g，瓜蔞皮6 g，法半夏10 g，桑白皮15 g，浙貝母30 g，竹茹10 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

吳又可在《溫疫論》[4]中認為“傷寒邪從毛竅入，時疫邪從口鼻入”，指出了傷寒與疫病在發(fā)病時初始病位的區(qū)別，即傷寒從肌表入，疫邪從口鼻入。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有云“避其毒氣，天牝從來。”故溫熱濁毒之癘氣初入人體，首先侵犯肺衛(wèi)，邪在衛(wèi)，當見表證惡寒輕發(fā)熱重;邪在肺，當見肺失宣肅而咳嗽。所以疫病初期有發(fā)熱、表證的證候可認為是溫邪犯肺證，以“發(fā)熱重，惡寒輕，咳嗽，苔薄黃”為辨證要點。

溫邪犯肺證，病位在上焦，吳鞠通在《溫病條辨》[5]中曰“治上焦如羽，非輕不舉”，以輕清宣透為治法，宜選用桑菊飲或銀翹散為主方。桑菊飲為“辛甘化風、辛涼微苦”之辛涼輕劑，“走肺絡(luò)而宣肺氣”長于宣肺止咳，清熱力較弱，適用于低熱，有表證，兼咳嗽者。吳鞠通在《溫病條辨》中說“肺位最高，藥過重，則過病所，少用又有病重藥輕之患”，認為若單以桑菊飲治療邪在肺衛(wèi)而發(fā)熱較重的患者有病重藥輕之弊，故選用其謹遵《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘;熱淫于內(nèi)，佐以甘苦”之訓所擬定之銀翹散，用于明顯發(fā)熱，有表證的患者。故熊老師在診治本次疫病患者時，常以銀翹散合桑菊飲或桑貝散加強宣肺之力。桑貝散即桑白皮加浙貝母，二者合用可加強清金瀉肺，化痰散結(jié)之力，為本次疫病的常用合方。在這9例病例中，有2例表現(xiàn)為明顯的少陽柴胡證，熊老師認為該病雖為“溫熱濁毒”之癘氣所致，但仍應遵循“隨證治之”的原則，且從運氣學說來看本次癘氣是受少陽相火的客氣干擾所成，所以若見柴胡證也可以選用小柴胡湯。

隨著發(fā)熱的解除或本無明顯發(fā)熱，皆可出現(xiàn)以咳嗽為主，兼有輕度氣促、咯痰、胸悶、嘔惡、大便溏的證候，故稱之為咳嗽微喘證。本次疫病的主要病位在肺，外邪犯肺不論寒熱都將使肺失宣肅而生咳嗽，所以溫濁之邪閉肺，將出現(xiàn)以咳嗽、氣促、咯痰。同時如《靈樞·經(jīng)脈篇》所言“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”肺經(jīng)與胃經(jīng)以絡(luò)脈相連，又與大腸經(jīng)相表里，故肺病常影響胃腸，出現(xiàn)胸悶、嘔惡、大便溏的兼證。咳嗽微喘證雖無明顯發(fā)熱、表證，但病位仍舊在肺，以肺氣失宣為主要病機，故當治以宣肺止咳。熊老師常選止嗽散為治咳的常用方，正如《醫(yī)學心悟》所言“本方溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散，肺氣安寧”[6]。但止嗽散只能治咳，不能平喘，故加桑白皮、浙貝母加強瀉肺金之力。

有的病人咳嗽不甚明顯，而以咯濁痰、胸悶、欲嘔、苔黃膩、黃滑為主癥，這說明除了郁熱傷肺，還有痰熱結(jié)聚胸膈的病機，熊老師選用清熱化痰，寬胸散結(jié)的小陷胸湯與清瀉肺熱的桑貝散合用。

2.2 ?重癥期

在36例病案中，有4例重癥期：其中3例以“氣促，咯濃痰，胸悶”為主癥，以麻杏石甘湯為主方;1例以“氣促、大便秘結(jié)”為主癥，以宣白承氣湯為主方。

張某，病程5 d，2月28日發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃。現(xiàn)無發(fā)熱惡寒，偶有咳嗽，咯濃痰，稍有氣急，無胸悶，無惡心欲嘔，無口苦，無口膩，精神倦怠，大便稀，飲食較少。患者舌紅，苔薄黃。予麻杏石甘湯合桑貝散加黃芩。處方：炙麻黃5 g，苦杏仁10 g，生石膏15 g，桑白皮15 g，浙貝母20 g，黃芩10 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

高某，病程12 d，既往發(fā)熱最高39 ℃，近兩日未解大便。現(xiàn)在癥：發(fā)熱（38.6 ℃），頭暈，怕冷，無汗，無咳嗽，無痰，輕度氣急，無胸悶，精神倦怠，口苦口干，惡心嘔吐，呃逆，近兩日未解大便，飲食少。舌淡紫，苔黃膩。予宣白承氣湯合大柴胡湯加竹茹。處方：苦杏仁10 g，炒瓜蔞皮8 g，生石膏30 g，生大黃6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，枳實6 g，法半夏10 g，竹茹10 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

本次疫病的一個特點就是當患者的發(fā)熱、咳嗽沒有及時得到有效控制，便會快速進入重癥期，出現(xiàn)高熱、嚴重氣促、咯濃痰的證候，這是溫熱濁毒入里，壅塞肺氣則喘，邪熱熾盛則高熱，肺熱煉津則咯濃痰，這便是邪熱壅肺證。眾所周知肺與大腸相表里，隨著肺熱壅盛入里，出現(xiàn)腹脹、大便秘結(jié)，說明出現(xiàn)了大腸腑實熱結(jié)的兼證，這便是臟腑同病的肺熱腑實證。

邪熱壅肺證首當清宣肺氣，熊老師首選麻杏石甘湯合桑貝散。麻杏石甘湯重于宣肺平喘，又因溫病忌汗，故麻黃應選蜜炙麻黃減弱其發(fā)表之力，獨取宣肺之功，又須重用生石膏，依熱勢輕重可達麻黃劑量的5～10倍，加強清瀉肺熱。肺熱腑實證的診治在《溫病條辨》中就有記載“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之”，上文病例中還出現(xiàn)了惡心嘔吐、呃逆的癥狀，這是熱郁中焦導致少陽氣機逆亂的表現(xiàn)，故加用大柴胡湯和解少陽。

2.3 ?危重期

在36例病案中，僅有1例處于危重期。以“高熱不退”為主癥，使用了三石湯為主方。

郭某，既往乙肝病毒攜帶者，病程7 d。既往最高體溫39.5 ℃。現(xiàn)在癥：高熱，最高體溫39.7 ℃，持續(xù)7 d高熱不退，怕冷，腰酸，無咳嗽，無痰，無氣急，無胸悶，無惡心欲嘔，大便稀，飲食正常，口苦口干。舌紅苔黃膩。予三石湯加羚羊角、黃芩。處方：生石膏30 g，寒水石20 g，滑石20 g，苦杏仁10 g，通草6 g，蘆根15 g，竹茹10 g，黃芩10 g，羚羊角1 g。此方僅服3劑，每日1劑，早晚分服，患者高熱即退，轉(zhuǎn)危為安。

溫病進入危重期，往往便到了內(nèi)閉外脫證。在此次疫病中的表現(xiàn)，內(nèi)閉即溫熱濁毒郁閉于內(nèi)，陽氣無法外達四末，出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、四肢不溫甚至神昏譫語;外脫即溫熱濁毒耗竭真陰，使肺臟氣津虛脫，出現(xiàn)嚴重氣促，甚至張口抬肩、喘脫欲絕。

本例患者持續(xù)高熱不退，舌紅苔黃膩，這說明熱勢亢盛，氣分之濁熱未入營血而轉(zhuǎn)入三焦，屬于熱蘊三焦證。吳鞠通在《溫病條辨》中認為“蔓延三焦，則邪不在一經(jīng)一臟矣，故以急清三焦為主。然雖云三焦，以手太陰一經(jīng)為要領(lǐng)”，之后又言“故肺經(jīng)之藥多兼走陽明，陽明之藥多兼走肺也。再肺經(jīng)通調(diào)水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開，是雖以肺為要領(lǐng)，而胃與膀胱皆在治中，則三焦俱備矣，是邪在氣分而主以三石湯之奧義也”。故熊老師以三石湯為主方，此方兼微苦、辛、涼、芳香之性味，得清熱化濁之法，可解三焦溫熱濁毒。

2.4 ?恢復期

在36例病案中，有5例處于恢復期。其中2例未訴特殊不適，僅舌邊有齒痕，苔薄白，使用黃芪六君子湯為主方;2例以全身酸痛，大便溏，疲乏，口干口苦為主癥，使用升陽益胃湯為主方;1例以頭暈，頭痛為主癥，使用天麻溫膽湯為主方。

鐘某，病程10 d，既往發(fā)熱，體溫最高38 ℃。現(xiàn)在癥：無發(fā)熱（36.5 ℃），無怕冷，無咳嗽，無痰，無氣急，無胸悶，無惡心欲嘔，無口苦口膩，大便正常，飲食正常。舌邊有齒痕，舌苔薄白。予黃芪六君子湯。處方：黨參15 g，黃芪20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，法半夏6 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

吳某，病程11 d，曾有發(fā)熱，未超過38.5 ℃。現(xiàn)全身痛，無發(fā)熱惡寒，無咳嗽，無咯痰，自覺口苦口膩，無胸悶，無惡心欲嘔，精神倦怠，大便稀，飲食少。苔黃膩。予升陽益胃湯減味。處方：黨參15 g，黃芪20 g，黃芩10 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，防風10 g，羌活10 g，獨活10 g，柴胡10 g，甘草6 g，白芍10 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

郭某，病程5 d，既往無發(fā)熱，現(xiàn)在癥：頭暈痛時感惡心，無發(fā)熱怕冷，無咳嗽，無痰，無氣急，無胸悶，平素無惡心欲嘔，無口苦，無口膩，大便正常，飲食正常。舌紅苔薄白。天麻溫膽湯加防風、白芷。處方：天麻20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，枳實10 g，竹茹10 g，防風10 g，白芷15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，早晚分服。

當患者度過了危重期，或沒進入危重期便好轉(zhuǎn)，則到了恢復期。溫濁之邪最易耗傷津氣，所以恢復期常見脾肺氣虛或肺胃津虧證。治療脾肺氣虛證，如上文病例所示患者雖未訴特殊不適，但從舌象可看出仍有脾胃虛弱，濕氣留連之弊，可依治脾肺氣虛證之法選用黃芪六君子湯。本次病例中雖未見肺胃津虧證，但如葉天士在《溫熱論》中所言“溫病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗”[7]。故治療肺胃津虧證的重點在于滋養(yǎng)肺胃之津液，熊老師認為應遵循《溫病條辨》“燥傷肺胃陰分，或熱或咳者，沙參麥冬湯主之”。

另在恢復期也可見有正氣未復，余毒未清的正虛邪戀證。就此次疫病來說，正虛在肺胃正氣，余毒為溫熱濕濁，治法當以提升正氣為主，清利溫濁余邪為輔。本證病機與治法恰合李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》[8]中所云“濕熱少退，體重節(jié)痛，口干舌干，飲食無味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消……當升陽益氣，名之曰升陽益胃湯”，故依法循之。因各人先天稟賦不同，溫濁余邪也可流連肝膽，使肝膽之氣失于條達。千金名方溫膽湯即溫和膽氣之方，使肝膽之氣恢復條達，后世醫(yī)家常在此基礎(chǔ)上隨證加減。上文病例便是大病初愈后，痰熱郁于肝膽失于疏泄而致肝風上擾清竅，故熊老師予天麻溫膽湯平肝潛陽、化痰利膽。

3 結(jié)語

國醫(yī)大師熊繼柏教授對新冠肺炎的中醫(yī)認識和辨證論治思路對之后湖南省新冠肺炎中醫(yī)藥診療方案的形成有關(guān)鍵的指導作用。在此方案的指導下，由湖南省防治新冠肺炎省級中醫(yī)高級專家組專家、湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院院長陳新宇教授與湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院副院長游伯穩(wěn)教授牽頭[9]，對整個湖南省的新冠肺炎患者施行“一人一方”的中醫(yī)藥治療。目前，中醫(yī)藥使用率達到90%，且取得了明顯療效，大部分患者癥狀得到了明顯改善，說明該方案有很強的實際指導作用，為湖南省新冠肺炎治愈率在全國范圍內(nèi)名列前茅作出了重要貢獻。

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