血清NT-proBNP、CRP與MMP-9在兒童川崎病中的臨床意義

陳 彬， 盧蔚薇， 徐忠玉

（1.中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院 廈門大學附屬東南醫院檢驗科，福建 漳州 363000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院 廈門大學附屬東南醫院兒科，福建 漳州 363000）

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征，是一種以全身血管炎為主要病理改變的急性發熱性出疹性疾病，于1967年在日本川崎被首次報道，其病因尚不明確，臨床特點為急性發熱、皮膚黏膜改變和淋巴結腫大。近年來，隨著人們對KD認識程度的加深和檢測手段的完善，其發病率呈增高趨勢，KD可合并以冠狀動脈病變為主的多種心血管系統并發癥，是兒童后天性心臟病的主要病因[1]。目前，臨床上對KD的診斷主要依據患兒的臨床表現，并無特異性實驗室指標作為診斷依據，尤其是不完全型川崎病（incomplete Kawasaki disease，IKD），更因臨床癥狀不典型，極易造成誤診和漏診，使患兒錯過早期治療時機，增加了并發癥的發生率及嚴重程度[2]。由于兒童KD的主要并發癥是冠狀動脈病變，而C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）及基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase 9，MMP-9）與機體炎癥及冠狀動脈病變密切相關。為此，本研究擬探討這3項指標在兒童KD中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1—9月以發熱、皮疹、黏膜病變及淋巴結腫大等癥狀在中國人民解放軍聯勤保障部隊第909醫院兒科病區住院的KD疑似患兒107例，其中68例最終臨床確診為KD（KD組），KD患兒中男44例、女24例，年齡1～9歲；包括54例完全型川崎病（complete Kawasaki disease，CKD）和14例IKD。將39例臨床最終排除KD的患兒作為疾病對照組，其中男18例、女21例，年齡1～14歲，最后診斷包括猩紅熱、麻疹、幼兒急疹、呼吸道感染、腸道病毒感染、細菌感染等。

1.2 診斷及排除標準

1.2.1 KD的診斷標準 KD診斷參照2002年第7次世界KD研討會發布的第5版診斷標準[3]：（1）發熱≥5 d（含經治療5 d以內退熱的情況）；（2）雙眼結膜充血，無滲出物；（3）口唇發紅，草莓舌，口腔及咽部黏膜彌漫性充血；（4）多形性紅斑、皮疹；（5）四肢末端改變，急性期為手足硬性腫脹、掌跖及指（趾）端充血，恢復期為指（趾）端甲床皮膚移行處膜狀脫皮；（6）急性期出現非化膿性頸部淋巴結腫大，常為單側，直徑＞1.5 cm。滿足以上6項中的5項即可診斷。IKD診斷標準：持續發熱5 d且伴有上述KD診斷標準（2）～（6）項中2條及以上的臨床特征。

1.2.2 排除標準 （1）合并腫瘤、血液病、先天性畸形、遺傳代謝病、原發性心肌炎及其他重要臟器原發性疾病的患兒；（2）有慢性病史；（3）抽血困難及不愿配合患兒。

1.3 方法

采集所有患兒治療前的靜脈血2 mL，乙二胺四乙酸抗凝，立即檢測NT-proBNP和CRP，剩余樣本離心分離血漿后，于-80 ℃冰箱保存，統一測定MMP-9。NT-proBNP采用cobas e601電化學發光分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學發光法）檢測。CRP采用QuikRead C反應蛋白分析儀（芬蘭Orion公司）及配套試劑（高敏感干化學微粒增強型壓積校正免疫速率法）；MMP-9采用酶聯免疫吸附試驗檢測，試劑盒購自美國R&D公司，儀器為BIO-RAD 680酶聯免疫分析儀（美國伯樂公司）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。正態性檢驗采用Kolmogorov-Smirnov檢驗。呈非正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價各項指標鑒別診斷KD的價值，聯合檢測采用Logistic回歸分析計算聯合預測因子L后再進行ROC曲線分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 KD組、疾病對照組年齡和性別比較

KD組年齡、性別與疾病對照組比較差異均有統計學意義（P=0.000）。見表1。

表1 KD組、疾病對照組年齡和性別比較

2.2 KD組、疾病對照組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比較

KD組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平與疾病對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。CKD與IKD組之間血清NTproBNP、CRP和MMP-9水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯合預測因子L鑒別診斷KD的ROC曲線分析

Logistic回歸分析結果顯示，聯合預測因子L=XCRP+0.15XNT-proBNP+0.15XMMP-9。ROC曲線分析結果顯示，NT-proBNP、CRP、MMP-9及聯合預測因子L鑒別診斷KD的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.858、0.861、0.689和0.938。見表3、圖1。

表2 KD組、疾病對照組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平的比較 M（P25～P75）

表3 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯合預測因子L鑒別診斷KD的ROC曲線參數

圖1 NT-proBNP、CRP和MMP-9及聯合預測因子L鑒別診斷KD的ROC曲線

3 討論

KD是一種病因未明的急性自限性全身血管炎性綜合征，以冠狀動脈病變為主要并發癥，好發于5歲以下男童，以冬春季發病多見[4-5]。本研究107例疑似患兒中最終確診KD 68例，年齡為3（2～6）歲，男女比例約為2∶1，與疾病對照組比較，差異均有統計學意義（P=0.000），表明5歲以下的男童在出現發熱、皮疹、黏膜病變及淋巴結腫大等疑似癥狀時，更應考慮患KD的可能。

NT-proBNP在心肌細胞內被切成由26個氨基酸組成的信號肽和由108個氨基酸組成的B型鈉尿肽原（pro-B-type natriuretic peptide，proBNP），proBNP進一步降解產生B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）及無活性的NT-proBNP。NT-proBNP的產生與心室壁壓力及牽張刺激有密切關系，且在血清中半衰期長、穩定性好，常作為心功能損傷的血清學標志物[6]。TSAI等[7]的研究結果顯示，KD的發病與感染相關。在KD急性期，病原體作為超抗原激活機體的免疫系統，大量的炎癥介質、細胞毒性因子及炎性細胞通過內皮間隙浸潤冠狀動脈血管壁組織，導致血管內皮細胞凋亡、壞死。隨著炎癥的消退，血管壁重構，纖維組織形成，血管內膜增生，冠狀動脈管腔由于內膜增厚，出現狹窄，導致心肌缺血、壞死，致使心肌出現異常的機械運動，心肌分泌的NT-proBNP增多。因此，血清NT-proBNP水平在KD的診斷及鑒別診斷中具有一定的價值，可早期預測冠狀動脈的損傷[8]。

CRP是一種由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，是反映機體感染及炎癥程度的敏感指標，在KD發生、發展過程中呈動態變化。CRP具有促進吞噬和免疫調節的作用，與免疫球蛋白受體結合可激活免疫細胞[9]，并促進細胞因子的產生，進而發生相關炎性反應，加劇血管的炎性損傷。有研究結果顯示，在KD的進程中，CRP水平的升高與冠狀動脈擴張有關，是KD并發冠狀動脈損傷的高危因素[10-11]。

MMP-9是基質金屬蛋白酶家族成員之一，是降解血管外細胞基質的主要酶類，可降解膠原酶和彈性蛋白酶，幫助中性粒細胞、單核巨噬細胞等向血管壁深層浸潤，在血管壁細胞損傷與血管壁重塑等病理過程中起重要作用[12]。在KD急性期，當患者全身血管發生炎性損傷時，血管內皮細胞釋放MMP-9和基質金屬蛋白酶組織抑制因子Ⅰ，對損傷部位進行修復和重塑。有研究結果顯示，KD急性期MMP-9水平明顯高于恢復期及呼吸道感染發熱患兒（P＜0.01），且與冠狀動脈的擴張程度呈正相關（r=0.64，P＜0.01）[13]。

NT-proBNP和CRP目前是臨床常規檢測指標，本研究選擇這2項指標既可保證研究過程中結果的準確性和穩定性，又方便研究結果應用于臨床。MMP-9雖然是非常規指標，且酶聯免疫吸附試驗的檢測周期較長，但其水平與血管壁細胞損傷和血管壁重塑等病理過程密切相關，對KD患兒冠狀動脈病變的診斷有重要價值[14]，有利于KD與其他疾病的鑒別診斷。因此，選擇這3項指標進行研究既符合KD疾病發展的特點，又適用于臨床。

本研究結果顯示，KD組血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均顯著高于疾病對照組（P＜0.05），這與KD的疾病特征（以冠狀動脈病變為主要并發癥的全身血管性炎性綜合征）有關。KD發生時會并發冠狀動脈病變，伴隨著血管壁內皮炎性損傷、細胞壞死、血管壁重構及內膜增生等病理過程，可使血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高，提示NT-proBNP、CRP和MMP-9水平升高不僅可提示KD發生的可能，更可用于KD合并冠狀動脈損傷的判斷。ROC曲線分析結果顯示，NT-proBNP、CRP和MMP-9鑒別診斷KD的AUC分別為0.858、0.861、0.689，提示3個指標對KD的鑒別診斷均有一定的價值。MMP-9鑒別診斷KD的最佳臨界值為279 ng/mL，此時雖然敏感性較低（38.24%），但特異性較高（94.87%），且優于NT-proBNP和CRP。3項指標的聯合預測因子L的AUC為0.938，提示三者聯合檢測可進一步提高診斷效能。聯合預測因子L的最佳臨界值為127.9，敏感性和特異性分別為82.35%、92.31%，均優于單項指標，提示對聯合預測因子L＞127.9的疑似患兒，臨床應更加關注KD發生的可能。本研究的不足之處在于樣本例數偏少，導致得出的聯合預測因子L的最佳臨界值有一定的局限性，今后將擴大樣本量，以得到更準確的聯合預測因子L的最佳臨界值。另外，本研究結果顯示，CKD組與IKD組之間血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平差異均無統計學意義（P＞0.05），提示這3項指標在CKD與IKD的鑒別診斷上并無價值。

綜上所述，KD患兒血清NT-proBNP、CRP和MMP-9水平均明顯升高，臨床應用方便，可用于KD的鑒別診斷，且3項指標聯合檢測的臨床價值更大。