高甘油三酯腰圍表型與急性胰腺炎病情程度及預后的相關性分析

蔣 鑫， 嚴永峰， 鐘 瑞， 彭 燕， 汪 敏， 付文廣， 湯小偉

西南醫科大學附屬醫院 a. 消化內科； b. 臨床營養科； c. 肝膽外科， 四川 瀘州 646000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是胰腺的一種炎癥疾病，是導致非惡性胃腸道疾病住院的主要原因之一，發病率在全球范圍為8～50/10萬人，其中重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)占比20%～30% ，是一種危及生命的疾病，院內病死率約15%[1-2]。高甘油三酯腰圍表型(hypertriglyceridemic-waist phenotype, HTGW)是由加拿大魁北中心血管研究學者[3]于2000年首次提出的，該表型可作為一種新的代謝異常組合。然而，已有大量研究[4-6]表明AP的發生與脂代謝異常密切相關，因此，筆者推測是否該表型也可以用來預測AP的發生，以及其可能與病情的嚴重程度相關，并基于此開展了本研究。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年9月-2019年8月于西南醫科大學附屬醫院收治的AP患者的臨床資料，根據納入與排除標準，按分類標準將患者分為以下4組：(1)TG/腰圍(WC)正常組(NWNT組)：男性WC<90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG<1.7 mmol/L。(2)單純高TG組(NWET組)：男性WC<90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC<80 cm且TG>1.7 mmol/L。(3)單純腹型肥胖組(EWNT組)：男性WC>90 cm且TG<1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG<1.7 mmol/L。(4)高HTGW組：男性WC>90 cm且TG>1.7 mmol/L；女性WC>80 cm且TG>1.7mmol/L。本研究方案經由西南醫科大學附屬醫院倫理委員會審批(批號：KY2019152)。

1.2 納入與排除標準 AP的診斷標準及嚴重程度分級參照急性胰腺炎亞特蘭大分類[7]診斷標準：(1)提示胰腺炎的腹痛；(2)血清脂肪酶和(或)淀粉酶水平>3倍正常值上限；(3)影像學檢查發現AP特征性改變，符合上述2項及以上者即可確診。病情嚴重程度分為輕癥急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重癥急性胰腺炎(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)和SAP。納入標準：(1)AP患者；(2)患者入院時即行腹部(增強)CT檢查和血脂檢測。排除標準：(1)慢性胰腺炎患者；(2)患者入院時未行腹部(增強)CT檢查或血脂測定；(3)大量腹水及惡性腫瘤患者；(4)病歷資料不完整者。

1.3 觀察指標 年齡、性別、BMI、WC[在L4/L5椎體平面上測量長軸(a)與短軸(b)，計算公式為高精度橢圓圓周率×(a+b)/2]，腰圍甘油三酯指數(the waist circumference × triglyceride index，WTI，計算公式為TG×WC)、吸煙及飲酒、基礎疾病、病情嚴重程度、實驗室指標、評分、并發癥、復發和死亡等。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者356例，其中NWNT組95例，NWET組153例，EWNT組27例，HTGW組81例。HTGW組患者的年齡、WTI比例高于NWNT、EWNT組；男性比例高于EWNT組；BMI、WC水平高于NWNT、NWET組；飲酒比例高于NWET組；吸煙比例低于NWET組、高于EWNT組，差異均有統計學差異(P值均<0.05)；糖尿病、高血壓的組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.2 驗室指標比較 HTGW組中性粒細胞計數水平高于NWNT組，CRP水平高于NWNT、NWET組，肌酐水平高于NWNT組，總膽固醇、TG、低密度脂蛋白水平高于NWNT、EWNT組，高密度脂蛋白水平低于NWNT、EWNT組，血糖水平高于NWNT組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；PCT、尿素、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、收縮壓、舒張壓比較，各組間差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 4組患者的主要指標比較

注：1)與NWNT組相比，P<0.05；2)與NWET組相比，P<0.05；3)EWNT組相比，P<0.05。

2.3 病情嚴重程度、評分、并發癥及其他比較 HTGW組的SAP發生率高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.001)；HTGW組RANSON評分高于NWET組，但低于EWNT組，差異有統計學意義(P<0.05)；HTGW組復發比例高于EWNT組，差異有統計學意義(P<0.05)；HTGW組感染性胰腺壞死和器官衰竭的比例均高于其他3組，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；4組CTSI、死亡比例比較差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)。

2.4 并發癥的單因素logistic回歸分析 將BMI、WTI、HTGW、年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、復發進行單因素logistic回歸分析，分類變量根據是否陽性進行區分賦值，連續變量根據實際數值進行賦值。篩選出感染性胰腺壞死的危險因素為性別、復發病史；器官衰竭的危險因素為BMI、WTI、吸煙、糖尿病(表2)。

表2 器官衰竭及感染性胰腺壞死的單因素分析

注：OR，比值比；95%CI，95%可信區間。

2.5 器官衰竭和感染性胰腺壞死的影響因素分析 校正了BMI、WTI、吸煙、糖尿病后，HTGW組發生器官衰竭的風險為NWNT組的4.143倍(95%CI：1.299～13.219，P=0.016)；校正了性別、復發病史后，HTGW組發生感染性胰腺壞死的風險為NWNT組的3.347 倍(95%CI：1.538～7.283，P=0.002)。(表3、4)。

表3 器官衰竭的影響因素分析

表4 感染性胰腺壞死的影響因素分析

3 討論

HTGW是加拿大魁北克心血管研究所的學者為了尋找一種更簡單的指標來代替高胰島素血癥、高載脂蛋白B、低密度脂蛋白三聯體對冠心病高危人群的預測作用而提出的，研究者[3]發現，這種三聯體在腹型肥胖的人群中更常見，從而收集了38例肥胖患者的數據分析，發現高胰島素及高載脂蛋白B與WC相關，低密度脂蛋白與血脂相關，因此將腰圍與血脂結合對人群進行分析發現，HTGW組發生冠心病的分險均高于其余3組，認為HTGW可以作為一種簡易的評估脂代謝異常指標。此后，國內外研究[8-10]表明，HTGW可以識別內臟脂肪過多、異位脂肪和代謝綜合征的特點。研究[11-12]表明，肥胖是胰腺炎發生和死亡的高危因素。肥胖是指脂肪組織過度堆積，分為內臟脂肪堆積和皮下脂肪堆積。Yoon等[13]報道，與皮下脂肪相比，內臟脂肪與胰腺炎的相關性更強。因此，筆者認為HTGW是通過內臟脂肪與胰腺炎相關的。

內臟脂肪攻擊胰腺的機制主要有以下方式：(1)內臟脂肪細胞本身可產生IL-6、TNF、單核細胞趨化蛋白-1等生物活性物質的過度分泌來調節與增強促炎反應；另一方面，脂肪細胞可產生脂肪細胞因子，其中最突出的即為脂聯素和瘦素。脂聯素為抗炎因子，瘦素為促炎因子。當內臟脂肪過多，前者分泌減少與后者分泌增多會加重炎癥風暴[14-17]。一項前瞻性的臨床試驗[18]表明，脂聯素的應用可顯著降低胰腺炎的嚴重程度。(2)肥胖可能會導致腸瘦素與其受體結合減少，回腸細菌群落的系統發育簇明顯，腸炎性損傷增加以及AP發作期間腸上皮細胞增殖不足。 肥胖相關的腸黏膜屏障功能障礙導致胰腺損傷加重[19]。(3)胰脂肪酶對內臟脂肪的脂解產生的不飽和脂肪酸，可將MAP轉化為SAP，而不依賴于胰腺壞死和炎癥反應，因此，胰周脂肪壞死較胰腺壞死更會使AP的預后惡化[20]。

本研究發現：(1)HTGW組患者發生感染性胰腺壞死和器官衰竭的比例較其余3組均高。對于感染性胰腺壞死，校正危險因素后，HTGW組的OR值為NWNT組的3.347倍，而對于器官衰竭，校正危險因素后，HTGW組的OR值為NWNT組的4.143倍，差異均具有統計學意義；這與Natu等[21]報道的結果相符；(2)HTGW組中SAP的構成比為32.1%，明顯高于其余3組，這可能與HTGW發生并發癥的比例高相關。一項包含6970例患者的系統回顧分析[22]顯示，感染性壞死合并器官衰竭患者的病死率為35.2%，無菌性壞死合并器官衰竭患者的病死率為19.8%，如果患者僅有感染性壞死而無器官衰竭，病死率則為1.4%，因此，感染性胰腺壞死和器官衰竭是SAP的主要特征。O’Leary等[23]和Yashima等[24]的研究也指出，內臟脂肪與SAP之間有很強的相關性。(3)Yang等[25]研究發現，WTI或許也可以作為內臟脂肪的定量指標。Ding等[26]研究指出，隨著AP嚴重程度的增加，HTGW表型和WTI的比例均顯著增加。但是在本研究的單因素回歸分析中發現，WTI對于兩大并發癥的OR值均不高，因此，是否能使用WTI作為內臟脂肪的定量指標來預測胰腺炎的嚴重程度還有待更多數據分析證明。

在臨床工作中，內臟脂肪的測量費用是臨床實踐的主要障礙，HTGW表型可作為內臟脂肪測量的簡易指標，是AP發生的獨立危險因素，影響患者的病情程度及并發癥的發生，應早期識別和診斷此型患者，積極改善脂代謝紊亂，改善患者的病情及預后。