高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特征及其與脂代謝的關系

安文慧， 楊 婧， 何旭昶， 任蓓蓓， 楊秋瑾， 鄭 杰

昆明醫科大學第二附屬醫院 a.消化內科； b.肝膽外科， 昆明 650000

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是常見的急腹癥之一，大多數AP患者病情輕，預后好，但仍有少部分患者發展成為重癥胰腺炎，病死率高達30%[1]。高脂血癥性急性胰腺炎(hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP)是AP的第三大常見病因[2]，然而近年來，隨著生活水平的提高，HLAP發病率越來越高，一項Meta分析[3]顯示，HLAP已經超過酒精性胰腺炎成為AP的第二大常見病因。目前，臨床上對HLAP的評估指標較為單一，血脂檢測中其他重要指標較少被提及。本研究旨在探討HLAP脂代謝譜的相關特點，為HLAP的臨床診治提供進一步指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年9月-2019年9月本院收治且病例資料完整的AP患者，根據病因分為高脂血癥組(HLAP組)和非高脂血癥組(NOHLAP組)。納入標準:AP的診斷需符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013年，上海)》[4]，HLAP的診斷標準除了符合AP診斷標準外，還需滿足：TG≥11.3 mmol/L,或5.65 mmol/L≤TG<11.3 mmol/L且血清呈乳糜狀并排除其他病因。排除標準：(1)慢性胰腺炎急性發作或復發; (2)未成年、妊娠、哺乳期、創傷、資料不完全患者;(3)伴有惡性腫瘤，慢性肝、腎、心臟衰竭；(4)起病至入院超過72 h、已在外院接受治療者。本研究通過昆明醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會審批(批號：審-PJ-2019-66)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 實驗室指標 患者入院后48 h內采取靜脈血液標本送檢，收集患者臨床資料，包括一般資料：性別、年齡、BMI、住院天數、住院費用、此次是否復發及死亡；實驗室指標：hs-CRP、PCT、IL-6、WBC、中性粒細胞、中性粒細胞百分比、淋巴細胞、單核細胞、紅細胞分布寬度、平均血小板體積、中性粒/淋巴細胞、淋巴/單核細胞、血小板/淋巴細胞、紅細胞分布寬度/血小板、血小板、紅細胞壓積、D二聚體、PT、活化部分凝血活酶時間、INR、空腹血糖、乳酸脘氫酶(LDH)、尿素、肌酐、尿酸、總膽固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、血鈣；合并癥：出血壞死、感染、脂肪肝、糖尿病、高血壓、胰腺假性囊腫、重癥數；嚴重程度評分：MEWS評分、BISAP評分、SIRS評分。

2 結果

2.1 一般資料 138例AP患者年齡18～95歲,平均(46.4±14.7)歲。HLAP組61例，其中男37例，年齡18～59歲，平均(39.11±9.17)歲，BMI 17.13～35.08 kg/m2，平均(26.54±3.74)kg/m2；NOHLAP組77例，其中男45例，年齡19～95歲，平均(52.22±16.69)歲，BMI 16.94～36.05 kg/m2，平均(23.86±3.69) kg/m2。2組患者的年齡，BMI，合并感染、脂肪肝、糖尿病，hs-CRP，WBC，中性粒細胞，淋巴細胞，D二聚體，空腹血糖，尿酸，總膽固醇，甘油三酯，LDL-C，非高密度脂蛋白，載脂蛋白B，SIRS評分，MEWS評分比較差異均有統計學意義(P值均<0.05)。2組患者基線資料見表1。

2.2 HLAP脂代謝指標的單因素與多因素分析 脂代謝指標作為自變量，是否為HLAP為因變量，進行單因素分析，根據單因素分析的比值比(OR)及95%CI選取總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白B共5項納入多因素logistic回歸分析，結果篩選出甘油三酯、非高密度脂蛋白為HLAP的獨立預測指標(P值均<0.05)(表2)。

2.3 非高密度脂蛋白和甘油三酯對HLAP預測能力的比較 非高密度脂蛋白(AUC=0.951，靈敏度=100%，特異度=88.31%，95%CI：0.901～0.981，SE=0.020，Youden指數=0.883)和甘油三酯(AUC=0.940，靈敏度=95.08%，特異度=81.82%，95%CI：0.887～0.974，SE=0.018，Youden指數=0.769)診斷能力均較高。Z檢驗比較兩項指標的預測能力，發現兩項指標診斷價值差異無統計學意義(Z=0.634，P>0.05)。計算非高密度脂蛋白的診斷閾值(cut-off值)，發現當非高密度脂蛋白>4.55 mmo/L時診斷價值最高(圖1、2)。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 HLAP的單因素和多因素分析

圖1非高密度脂蛋白、甘油三酯對HLAP預測的ROC曲線

圖2 2組非高密度脂蛋白約登圖比較分析

3 討論

HLAP的發生與血清甘油三酯值密切相關，因此HLAP又被稱作高甘油三酯血癥性胰腺炎[5]。近年來，HLAP的發病率逐漸升高，發病機制尚不明確，有研究[6]提出可能甘油三酯分解致游離脂肪酸增多引起胰腺自身細胞毒性作用、微循環障礙、鈣超載、內質網應激、基因突變、炎癥介質和細胞因子損傷等。除了甘油三酯對HLAP的影響外，脂質譜中其他指標對HLAP的影響也值得進一步探討，了解不同基礎脂質水平的差異可能對HLAP的治療有一定的指導作用。本研究對HLAP的脂代謝譜進行了相關研究，發現HLAP除了甘油三酯明顯升高以外，脂質譜中的總膽固醇、LDL-C、非高密度脂蛋白、載脂蛋白B均顯著升高(P值均<0.05)，多因素logistic回歸分析發現甘油三酯、非高密度脂蛋白為HLAP的獨立危險因素。

LDL-C是臨床上公認的心血管疾病的危險因素，根據血脂異常指導原則作為一級和二級預防中的主要治療目標，非高密度脂蛋白是指除高密度脂蛋白以外其他脂蛋白中含有膽固醇的總和，除LDL-C外，還包括VLDL-C和殘余脂蛋白中的膽固醇[7]。因此非高密度脂蛋白的優點在于它可以測量血脂中所有膽固醇總量來量化疾病的危險性[8]。有研究[9]提出非高密度脂蛋白比LDL-C更簡單、方便，甚至是最強的預測冠心病風險的血脂指標，但這一點沒有得到廣泛的認可，因此目前臨床使用頻率較低。本研究通過ROC曲線分析，發現甘油三酯(AUC=0.940)、非高密度脂蛋白(AUC=0.951)對HLAP均有較高的預測價值。因此，非高密度脂蛋白對HLAP的影響也應當引起重視。ROC曲線對比分析提示，甘油三酯和非高密度脂蛋白對HLAP診斷價值相當，不具有統計學差異(P>0.05)，因此，臨床上診斷HLAP時，除了考慮甘油三酯外，非高密度脂蛋白也可作為參考的指標納入評估范疇。

HLAP的復發與患者自身飲食或服用降脂藥物的依從性有很大關系。目前臨床上對HLAP的治療除了常規的胰腺炎對癥治療外，還包括針對性的降甘油三酯治療，最理想的狀態是將甘油三酯降至5.65 mmol/l以下[10]。本研究發現，非高密度脂蛋白對HLAP的影響也不容忽視，因此，在降脂方案中考慮同步對非高密度脂蛋白進行控制是有必要的。然而，目前臨床藥物試驗還未研究出針對降非高密度脂蛋白的藥物。有研究[11]認為，他汀類藥物、依折麥布和PCSK9抑制劑表現出了較好的效果，但是目前藥物的選擇仍無一致的說法，因此，降脂方案的選擇、是否聯合用藥來達到深度降脂、非高密度脂蛋白降至多少仍值得進一步探討。本研究顯示，HLAP患者發病較年輕，男性居多，好發于代謝綜合征人群，且炎癥反應較重，與既往大部分研究[12-14]結果一致。因此針對目前好發人群進行科普教育，限制高脂飲食和改變生活模式才是避免發生HLAP的長期措施。

本研究從一定程度上說明了非高密度脂蛋白與HLAP的相關性，但仍存在一些不足。本項研究為單中心研究，且納入患者數量較少, 缺乏基礎研究的支持，無法進一步對非高密度脂蛋白的水平進行分層研究。本文屬于回顧性研究，因此難免會有很多不可控因素，且目前臨床上對非高密度脂蛋白與HLAP的相關性研究也較少，因此，仍進一步需要大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗和基礎研究來進一步完善。