改良外科Apgar評分對肝門部膽管癌術后并發癥的預測價值

劉俊鵬， 蘇 洋

中國醫科大學附屬盛京醫院， 沈陽 110004

肝門部膽管癌是指累及肝總管、左右肝管及其匯合部的膽管黏膜上皮癌[1]。肝門部膽管癌因其解剖結構復雜及浸潤生長的特性，預后較差。手術治療是其唯一可能治愈和長期生存的手段[2-3]。近年來，隨著技術的進展及手術操作的提高，肝門部膽管癌的R0切除率及術后生存率有所提高。但因手術切除范圍擴大，術后并發癥發生率也有所升高[1-2]。在2007年，Gawande等[4]提出了外科Apgar評分(SAS)。通過術中最低心率、最低平均動脈壓和估計失血量3項參數，在許多疾病中能很好地預測術后30 d內并發癥的發生風險[5-7]。然而術中失血的增多，觀察估計的失血量往往會低于實際失血量，因此會降低SAS的準確性[8]。在2016年，Ejaz等[8]發現術中輸血的患者術后并發癥的發生率明顯高于未輸血者，并將術中輸血情況納入原評分系統后提出了一種改良外科Apgar評分(mSAS)。多項研究[8-9]表明mSAS能提高對術后并發癥的預測能力。目前國內尚無mSAS在肝門部膽管癌中的研究。本文通過對肝門部膽管癌患者的mSAS進行分析，探討其對肝門部膽管患者術后并發癥的預測價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2013年4月-2019年9月于本院接受外科手術治療的188例肝門膽管癌患者的臨床資料。將其分為并發癥組(n=125)和無并發癥組(n=63)。納入標準：(1)經手術治療，術后結合病理證實為肝門部膽管癌；(2)生化檢查、影像學檢查、手術記錄單、麻醉記錄單等資料完整。排除標準：(1)合并有其他消化道惡性腫瘤者；(2)伴有重要臟器功能不全，無法耐受手術者；(3)一般臨床資料缺失者。術后膽漏、腹腔出血、術后肝衰竭診斷標準均采用2011年國際肝臟外科小組提出的相應診斷標準[10-12]。本研究方案經由中國醫科大學附屬盛京醫院倫理委員會審批，所納入患者均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法 從電子病歷中獲取患者基本資料、化驗結果、手術記錄、術后并發癥等詳細資料。根據麻醉記錄單中的術中參數對每個患者進行外科SAS及mSAS評分，并分組進行分析。Ejaz提出的mSAS評分區別在于：當患者術中輸血時，“估計失血量”得分將記為0(表1)。

2 結果

2.1 一般資料 188例肝門部膽管癌患者中男125例(66.5%)，女63例(33.5%)；年齡63(57～67)歲。根據Bismuth-Corlett分型：Ⅰ、Ⅱ型82例(43.6%)，Ⅲ、Ⅳ型106例(56.4%)。術后30 d內出現并發癥的發生率為66.5%(125/188)，其中出現菌血癥24例，肺部感染85例，腹腔感染75例，切口并發癥36例，膽漏15例，腹腔出血44例，肝衰竭36例，死亡3例。

2.2 肝門部膽管癌術后并發癥的危險因素分析 兩組患者在CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術前黃疸水平、SAS、mSAS、手術方式方面差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

以單因素分析中差異有統計學意義的指標(CA19-9、Bismuth-Corlett分型、術前黃疸水平、mSAS、手術方式)為自變量進行logistic回歸分析(賦值見表3)，選擇前進LR法，納入變量的標準為0.05，剔除變量的標準為0.10。結果顯示自變量包括mSAS、手術方式、術前黃疸水平是影響肝門部膽管癌術后并發癥發生的獨立因素(P值均<0.05)(表4)。

2.3 mSAS與SAS對術后并發癥的預測能力比較 SAS平均分為7.48，而mSAS平均分為6.60。并發癥組與無并發癥組SAS和mSAS比較差異均有統計學意義(χ2值分別為33.881、65.685，P值均<0.001)(表2)。ROC曲線顯示，SAS的AUC為0.776(95%CI： 0.710～0.834)(圖1)，mSAS的AUC為0.830(95%CI： 0.768～0.880)(圖2)，差異有統計學意義(Z=1.965，P=0.049)。ROC曲線Younden指數取最大值時，SAS的最佳臨界值為7.5，而mSAS的最佳臨界值為6.5。mSAS與SAS相比,敏感度從86.3%提高到了96.6%；特異度從53.8%提高到了59.4%；準確度從70.2%提高到了76.6%。

表1 改良外科Apgar評分計算方法

注：1)當患者術中輸血時，“估計失血量”得分將記為0；2)出現病理性緩慢性心律失常，包括竇性停搏、房室傳導阻滯或分離、房室交界性或室性逸搏心律和心搏停止等情況，此項得分為0。

表2 肝門膽管癌患者術后并發癥的單因素分析

注： 1)姑息性切除為非R0切除，其中不包括聯合肝臟切除；2)根治性切除指單純膽管癌切除+肝十二指腸韌帶“骨骼化”+膽管空腸Roux-en-Y吻合；3)聯合肝臟切除指聯合肝葉、半肝或擴大半肝的切除。

表3 logistic回歸分析中自變量的分類及賦值

表4 肝門部膽管癌術后并發癥危險因素多因素logistic回歸分析

注：OR，優勢比；95%CI，可信區間。

2.4 mSAS高分組與低分組并發癥發生率比較 根據Younden指數，將mSAS分為高分組(≥7分)和低分組(≤6分)。高分組共101例，其中41例(40.6%)出現并發癥；低分組共87例，其中84例(96.6%)出現并發癥，兩組比較差異有統計學意義(P<0.001)。對并發癥進一步分析，發現菌血癥、肺部感染、腹腔感染、切口并發癥、腹腔出血以及術后肝衰竭在兩組間差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表5)。

3 討論

肝門部膽管癌手術切除困難，常聯合肝葉切除，術后并發癥發生率較高，易出現腹腔出血、膽瘺、肝衰竭、感染及其他多器官功能衰竭等并發癥[13]。早期識別高危患者，及早采取有效預防手段，是降低術后并發癥發生的關鍵。一旦出現嚴重并發癥時也能夠保證有足夠醫療資源可以進行處理，使得在有限的醫療資源下取得最大的收益。因此，尋找一種能有效預測術后并發癥風險的方法十分重要。

在外科系統中，目前有很多評分系統用來判斷患者的預后。但是由于各種原因，目前還沒有一個外科評分系統被廣泛常規地使用。在1953年，由Virginia Apgar[14]提出了Apgar評分，最早應用于對新生兒的狀態評估。在2007年，Gawande等[4]提出了SAS用于評估術后并發癥的發生風險來指導術后治療。SAS優勢在于獲取參數簡單、直接，僅通過術中最低心率、最低平均動脈壓和估計失血量3項參數即可做出初步判斷。既往研究[8,15-16]證實，SAS是以血液循環為基礎的評估系統，僅包括術中失血量1個參數也可對術后并發癥的發生做出初步預測。筆者亦將SAS中的3項參數分別與肝門部膽管癌并發癥進行相關性研究，結果顯示，僅估計失血量與并發癥有顯著相關性。

雖然SAS在不同的外科領域均被證實具有預測并發癥或死亡風險的能力，但仍有不足。在實際臨床工作中，估計失血量往往難以準確判斷，所以部分學者對SAS的準確性提出了質疑。為了提高準確性，有學者對其進行了一定的修改。比如Jering等[17]將SAS與ASA評分進行了聯合應用，其預測能力明顯比兩者單獨使用要高。Janowak等[15]和Miki等[16]在研究SAS在胃切除術和食管切除術的術后風險評估中，分別將術中失血量的評分劃分進行了修改，發現能夠較好預測術后風險。

2016年Ejaz等[8]將術中輸血情況納入原評分系統后提出了一種mSAS。Ejaz等發現術中輸血與多個因素相關，除了術中失血量外，還與血流動力學穩定性、術前和術中血紅蛋白水平以及終末器官灌注情況等有關。也許正是在這多種因素共同作用下最終才決定術中輸血，因此mSAS并不僅僅解決了估計失血量不準確的問題，它能更加準確的反映患者術中情況。Janowak等[15]的改良法僅是針對不同疾病的出血量進行了重新劃分，而Ejaz的改良法則是在納入術中輸血情況后對患者術中情況做出更為全面準確的評估。所以Ejaz改良法較Janowak改良法更加適用，Ejaz改良法具有更高的預測價值。

圖1SAS的ROC曲線

圖2 mSAS的ROC曲線

表5 mSAS高分組與低分組術后并發癥比較[例(%)]

本研究中患者并發癥的發生率為66.5%，其中感染、腹腔出血、肝衰竭是主要的并發癥。本研究結果提示，mSAS與肝門部膽管癌患者術后總體的并發癥顯著相關，表明mSAS可以預測肝門部膽管癌術后并發癥的發生，尤其是菌血癥、感染、肝衰竭，但是無法預測膽漏的發生。

本研究在探討mSAS與肝門部膽管癌術后并發癥的同時考慮了性別、年齡、BMI、Bismuth-Corlett分型、CEA、CA19-9、黃疸情況、Alb水平、手術時間、手術方式等因素對并發癥的影響，結果顯示：聯合肝切除、術前重度黃疸的患者術后并發癥的發生率明顯升高。擴大范圍切除、術前黃疸是術后并發癥發生的獨立危險因素。與既往研究[18]認為年齡和術前Alb水平是肝門部膽管癌術后并發癥的危險因素不同，本研究未得出該結論，這可能與嚴格的術前篩選及干預有關。

本研究所選取的病例僅限于同一地區的一家醫院，研究結果未必普遍適用于所有肝門部膽管癌手術患者；本研究中可能存在未被考慮的混雜變量，它們是今后研究的考慮因素；本研究的樣本量有限，死亡病例和多并發癥的發生例數較少，導致這些并發癥的發生風險與mSAS的關系無法明確。因此后續還需要大樣本、前瞻性、多中心研究來更好地探索mSAS在肝門部膽管癌手術中的應用價值。

綜上所述，mSAS適用于肝門部膽管癌術后并發癥的預測，在臨床工作中具有一定的應用價值。