重癥監護病房的擴張與困境

彭丹妮

推開河南省商丘市第一人民醫院ICU病房緊閉著的大門，可以看到病床上的病人大多閉著眼，他們有的處于昏迷狀態，有的被注射了鎮靜劑，偶爾有人醒著，臉上也看不出表情。

這家醫院的ICU在10年前剛成立時有13張病床，如今已增至20張。為應對不斷增長的病患需求，設有28個床位的第二病區即將投入使用。此外，可移動的病床隨時準備著，以便在床位不夠時加床。在高峰時期，預計兩個病區共可收治80位病人。

按原衛生部《指南》的要求，一張ICU病床應配備3名護士;但在這里，一名護士就要照顧三張病床。“一到旺季，這兒就像菜市場一樣。”一名護士說。

但這些，都阻擋不了ICU快速擴張的腳步。

快速擴張

ICU并非一直都這么火爆。2009年，當劉小軍出任鄭州大學附屬第二醫院重癥監護科主任時，發現該院ICU創立三年來，雖然只有8張床位，但依然“吃不飽”。相比之下，在與它相距不足5公里鄭州大學附屬第一醫院的ICU里，上百張床位卻長期人滿為患。若非迫于國家對三級醫院必須有ICU病房的硬性要求，鄭大二附院的ICU也許早已關門大吉了。

1989年，原衛生部正式要求所有三級綜合醫院成立ICU，全國重癥醫學科的建設應聲而起。2009年，原衛生部發布了《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》）。《指南》要求，全國二級以上綜合醫院需設立至少一個ICU，且三級綜合醫院重癥醫學科床位數應占醫院病床總數的2%～8%。

上任之初，劉小軍就決心改變鄭大二附院ICU“半死不活”的狀態。他放下省級三甲醫院科主任的身段，一到周末就去省內各縣市見同行。在他的“推銷”下，當基層醫院ICU大夫需要請上級醫院醫生會診的時候，往往首先想到的就是他們認識的那位省里的專家劉小軍。

如今，鄭大二附院ICU已經擁有7輛救護車，一個月從基層轉運來的病人有近200個，成為全國單病區外接病人最多的ICU科。有了病人，該院ICU病區也開始了每兩年一次的擴張步伐，從8張病床增至13張、20張，有時還要增加臨時床位。2014年，ICU整體搬到新病區，開設了40個床位。

鄭大二附院ICU擴張的背后，是全國重癥醫學科的大發展。

“ICU今后應該是綜合醫院或者大型醫院里最大的科室。”中日友好醫院呼吸與危重癥醫學科主任詹慶元說，“將來徹底實行分級診療后，大醫院靠什么活？一個是疑難雜癥，一個是重癥，然后還有大手術。”

雖然ICU在快速擴張，但很少見到哪家醫院的ICU在床位和人手方面不緊張，病患的需求仍難以滿足。

首都醫科大學附屬復興醫院院長席修明認為，從目前情況來看，中國人均占有的ICU病床數，與西方發達國家相比顯然是不夠的，國內的ICU還遠未達到供需平衡點。

詹慶元說，“在ICU里，70歲算年輕人，80歲算中年人，90歲算老人。”對于ICU尤其是內科ICU來說，老齡化帶來的挑戰是顯而易見的。“老年人更容易發展為重癥，這些病人通常很難治，這一人群又很龐大，所以今后ICU的資源肯定是不夠的。”

按照原衛生部《指南》的規定，ICU床位使用率以75%為宜，但從中原省份的河南到沿海的浙江，在ICU的旺季，加床是普遍現象。對此，ICU的醫生們理由充分：病人那么危重，如果拒收將會危及他們的生命，誰來負責？

“壓床”困境

在中日友好醫院的內科重癥ICU，一位91歲的老人已經以同樣的姿勢、同樣的治療方式在病床上生活了四年多。由于罹患中樞神經系統疾病，他全身幾乎失去知覺。

這種情況并非個案。當ICU動輒數十萬的醫療費讓許多經濟能力有限的家庭望而卻步的同時，一些從ICU獲益不大但有足夠經濟條件支撐的病人，卻長期占用稀缺資源。這些病人往往成為ICU“壓床”的主要人群。“幾乎所有的ICU都收治過這類病人。”北京協和醫院ICU主任、中國醫師協會重癥醫學分會會長杜斌說。

什么樣的人最適宜入住ICU？原衛生部《指南》指出，重癥監護室收治的病人包括以下四類：急性、可逆、已經危及生命的器官或者系統功能衰竭，短期內可能得到恢復的患者;存在各種高危因素，經過嚴密的監護和有效治療可能減少死亡風險的患者;在慢性器官或者系統功能不全的基礎上，出現急性加重且危及生命，經過嚴密監護和治療可能恢復到原來或接近原來狀態的患者及其他適合在ICU進行監護和治療的患者。

該《指南》同時指出，慢性消耗性疾病及腫瘤的終末狀態、不可逆性疾病和不能從加強監測治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫學科的收治范圍。

席修明撰文指出，決定患者是否轉入 ICU 的關鍵，在于對其疾病是否有益。那些情況良好且沒有必要監護的患者，或沒有希望恢復健康并提高生活質量的患者，均不需收入ICU。

長期滯留ICU，首先意味著醫療資源的大量消耗，一張病床一年耗費的資源大概達到幾十萬，而當ICU床位緊張時，這類病人造成的資源不合理使用矛盾就更為明顯。專家指出，這反映出中國醫療體系的一個結構性缺陷——對急慢性疾病沒有做出區分。對于ICU來說，將慢性重癥和急性重癥區分開來，讓急性重癥患者使用ICU，才能更好地發揮ICU對于危重患者的救治價值。

人才參差

依據原衛生部《指南》，床位數與ICU醫師人數之比應為1：0.8以上，床位數與護士人數之比應為1：3以上。但多位專家坦言，以當前極低的護理收費與ICU龐大的人力成本支出，《指南》所指定的標準不可企及，人員配置稍好的ICU頂多也只能達到1：2.5。比如，在中日友好醫院，這一比例達到了1：2.2。至于1張床配備0.8個醫生的要求更是無從談起。

在ICU人員配備不足的情況下超負荷運轉，就不可避免地將病人置于潛在的危險中，且病房的安全性、秩序及環境都面臨挑戰。

2009年深化醫改啟動以來，為解決看病難問題，分級診療作為重點問題被頻頻提及。然而“虹吸效應”依舊明顯，人財物仍然過度地集中在少數大醫院。

北京大學國家發展研究院經濟學教授劉國恩指出，居民不去基層醫療機構就診的主要原因，就是對醫生專業技能的擔心，即對醫療服務質量的擔心，優質醫療人才供給不足且配置不均是分級診療開展緩慢的主要障礙。

臨床治療的標準化或同質化，被公認為是醫學學科發展成熟的重要標志。面對一個急性心肌梗死病例，按理說，治療方案無論是在北京還是在廣西都應該是一樣的。杜斌說，“但現實情況令人遺憾，醫院間的差別太大了，這種差別并不是技術設備，而是在治療理念與掌握的知識、技能方面。”

在論及中國重癥醫學面臨的問題與挑戰時杜斌指出，ICU床位數的增加并不意味著醫療質量的相應提高，而從事重癥醫學的人員才是最關鍵的決定因素。在國內ICU飛速發展的同時，從業人員缺乏必要的培訓是不爭的事實。如果不能及時加以解決，必將成為影響重癥醫學進一步發展的重大障礙。

摘自《中國新聞周刊》