重疾險大變革 輕癥最高賠付30%

文熙

繼車險綜合改革后，重疾險也迎來大變革。

11月5日，中國保險行業協會聯合中國醫師協會發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》，這是2007年發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范》后，重疾險疾病定義規范13年來首次修訂。

同日，中國精算師協會發布了《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）》。重大疾病經驗發生率表是險企設計重疾險產品的最重要依據之一，該表的修訂完善，也有助于重疾險的進一步發展。

重疾修訂背景

有數據顯示，僅2007年至2018年期間，重疾險為消費者提供了超過3000款產品，累計承保近2億人次，累計賠付約180萬人次，賠付金額超過1000億元。

目前，重疾險在健康險業務總保費中占比近60%，但隨著時間的推移，保險條款對于疾病和理賠條件的定義，可能滯后現代醫療技術的發展。

基于此，重疾險疾病定義規范和重疾發生率表都需要進行修訂。其實，這份被保險圈業內人士所密切關注的重疾險疾病定義新規范已經進行了兩次修訂。

3月31日，中國保險行業協會就在官網發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》。

5月7日，《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）（征求意見稿）》也由精算師協會正式發布，并面向全行業征求意見。

據了解，此次重疾表修訂工作梳理了疾病保險產品約2900款，摘錄疾病160種，收集承保數據3.7億條、理賠數據587萬條。同時，針對約75萬件未知癌癥病理、死因不明確、病因不明確等賠案信息不完整問題，組織保險公司通過查詢原始卷宗等方式進行人工補錄。

6月1日，中國保險行業協會和中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》向社會公開征求意見。

10月23日，由銀保監會相關副主席主持的《重疾險新定義》評審會終審方案已通過。

11月5日，2020版的重疾險疾病定義新規范和重疾發生率表正式發布。

必保重疾種類擴至28種

最新修訂的重大疾病保險的疾病定義，建立了重大疾病分級體系，將重大疾病分成了“重度疾病”和“輕度疾病”兩類。其中，必保的重度疾病包括28種，輕度疾病包括3種，總計31種。

必保的重疾險新增加了嚴重慢性呼吸功能衰竭、嚴重克羅恩病和嚴重潰瘍性結腸炎。而新增的3種輕癥疾病分別是輕度惡性腫瘤、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風后遺癥。

《投資與理財》記者翻閱當下的主流重疾險產品發現，這幾種疾病其實在目前的重疾產品中基本都有包括，所以這個變化對目前的重疾產品影響并不大。

疾病定義更規范化

新的重疾疾病定義規范中，對病情描述更為嚴謹。比如說，原來說惡性腫瘤，現在表述為嚴重惡性腫瘤；原來說急性心肌梗塞，現在表述為較重急性心肌梗死；原來說腦中風后遺癥，現在表述為嚴重腦中風后遺癥。這讓大家對疾病有了一個更為直觀的感受——嚴重的賠，不嚴重的不賠。

另外，對部分病種結合醫療技術的提升做了修改，盡量避免了保險公司跟消費者扯皮，防止理賠爭議。比如冠狀動脈搭橋術不再要求實施開胸手術，規范為切開心包，主動脈手術包含了胸腹腔鏡下進行的手術，嚴重原發性帕金森病在描述中刪除了“藥物治療無法控制病情”等等，對理賠條件進行了寬松化修訂。

總體上看，有的病種理賠條件變嚴格了，有的基本沒有調整，有的則變寬松了。

那問題來了，如果我做了冠狀動脈搭橋術，只是微創，沒開胸，按原來的重疾定義是不賠的，按新定義又是可以賠的。這種情況該怎么辦呢？

2019年11月12日，銀保監會發布的《健康保險管理辦法》告訴了我們答案，按照最新的醫學診斷標準理賠。所以，千萬要記得找一位專業的保險理賠顧問幫你解決這個問題。

輕癥賠付比例不超過30%

正式公布的重疾新規中，明確了輕度疾病的保險金額應不高于所包含的本規范中的重度疾病保險金額的30%，相較于征求意見稿中的20%，比例已經調高。

不過，這個規定對于目前很多重疾產品的影響比較大。要知道，目前市場上在售的重疾險產品中，輕度疾病的賠付比例從20%-45%不等，而且大多數公司的重疾險產品中輕癥賠付比例都在30%以上，如恒大人壽的恒家保、信泰人壽的完美人生，輕癥賠付比例45%；百年人壽的童佳保，輕癥賠付比例遞增，分別為基本保險金額的35%、40%、45%。

同一個疾病，從理賠40%、45%的比例減少到30%，理賠金額直接減少。

輕度的甲狀腺癌被剔除出重疾

作為惡性腫瘤的一種，甲狀腺癌是最高發的，同時也是比較好治療康復的。

在《重疾新規》出來以前，網傳甲狀腺癌會被剔除出重疾，但此次修訂并沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。TNM 分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌不再是重度疾病。

假如購買了50萬保額，確診甲狀腺癌可以獲賠50萬保額，但如果是TNM分期Ⅰ期的甲狀腺癌，只能按輕癥來賠，獲賠30%重疾基本保額，也就是15萬。這對被保險人來說影響也較大。

原位癌被排除在輕度疾病之外

大多保險公司在設計產品時，會把原位癌列入輕度疾病的范圍，被保險人得了原位癌，可以獲得20%-45%基本保險金額的理賠。而在重疾新規中，原位癌將不在輕度疾病的理賠范圍之內，除非保險公司在設計新產品時另行約定，否則將無法獲得理賠。

允許各家保險公司可以靈活設計，那可能有的保險公司會保留，有的不會。所以，以后選擇重疾產品更要擦亮眼睛，仔細看產品合同。

重疾價格會便宜嗎

保險行業制定的重疾發生率表，一般包括兩個很重要的指標：一是重大疾病的發生率；二是在包含重疾保障責任的人身保險產品中，因患重疾死亡的人數占比。

精算師在計算保費時，會根據大數據計算，預測未來發生重疾的概率，如果發生概率高，那定價時就會高一些。假如說實際發生的賠付率遠遠高于當時計算的重疾發生率，那保險公司可能就面臨虧損的風險。

重疾發生率表修訂，人們最關注的就是重疾險費率會不會有所降低。對此，精算師協會有關負責人表示，并不能一概而論，因為重疾險產品的價格水平主要由市場供給和需求決定。具體而言，重疾險產品價格的影響因素是多方面的，包括利率、費用率、風險發生率等。

顯然，這次重疾發生率表的修訂有利于促進重疾險產品的定價更加科學合理。

買“新”還是買“舊”

銀保監會相關負責人表示，過渡期為發文之日起至2021年1月31日，過渡期結束后，各公司不得繼續銷售基于舊規范開發的重大疾病保險產品。

也就是說，明年2月份起，所有的重疾產品合同都是按重疾新規來，老的重疾產品要紛紛停售。那對消費者來說，該買新產品，還是舊產品呢？

業內人士表示，如果特別關注甲狀腺癌，或者有安排保險保障的打算，那買老的重疾產品更好；如果還在考慮中，則可以等新的重疾產品上市后入手。不管怎么買，千萬別稀里糊涂地買，因為買對不買錯很重要。