血流儲備分數指導下功能性血運重建對SAP多支病變患者的臨床意義

陳倩

【摘要】 目的 探討血流儲備分數（FFR）指導下功能性血運重建對穩定型心絞痛（SAP）多支病變患者的臨床意義。 方法 收集2014年3月至2017年3月于遼寧省金秋醫院就診的SAP患者共88例。根據患者經皮冠脈動脈支架植入（PCI）過程中是否施行FFR分為兩組，其中43例在FFR指導下接受血運重建，歸為FFR組，余45例患者在單純冠狀動脈造影（CAG）指導下進行血運重建歸為CAG組，比較兩組患者臨床資料、PCI術中資料及預后情況。 結果 （1）FFR組患者人均植入支架數目及植入支架患者比例顯著小于CAG組差異有統計學意義（t=3.07～7.67，P < 0.05）;（2）隨訪FFR組患者心絞痛及心功能情況優于CAG組，同時FFR組主要不良心血管事件（MACE）比例顯著低于CAG組，差異有統計學意義（t=5.02，P < 0.05）。 結論 FFR指導下的功能性血運重建減少了多支病變SAP患者支架植入數目及比例，改善此類患者的預后。

【關鍵詞】 血流儲備分數;功能性血運重建;多支血管病變;穩定型心絞痛;預后

【Abstract】 Objective To explore the clinical value of functional revascularization guided by fractional flow reserve（FFR） in stable angina pectoris （SAP） with multi-vessel disease. Methods 88 SAP patients with multi-vessel disease in Liaoning Jinqiu Hospital were collected from March 2014 to March 2019.All patients were divided into two groups according to whether FFR was implemented in percutaneous coronary intervention （PCI）， 43 patients who accepted functional revascularization guided by FFR was included as the FFR group， the other 45 guided by coronary arteriography （CAG） was included as the CAG group. Clinical data， PCI intraoperative data and prognosis of the two groups were compared. Results （1） The per capita number of implanted stents and the proportion of patients with stents implanted in FFR group were significantly lower than those in CAG group （t=3.07～7.67， P < 0.05）. （2）Follow-up visit showed angina pectoris and cardiac function in FFR group were better than CAG group.Meanwhile rate of MACE in FFR group was lower than CAG group，the difference was statistically significant （t=5.02， P < 0.05）. Conclusion The functional revascularization guided by FFR reduced number and proportion of stents implantation and improved prognosis for SAP with multi-vessel disease.

【Key words】 Fractional flow reserve; Functional revascularization; Multi-vessel disease; Stable angina pectoris; Prognosis

研究表明存在客觀缺血證據的冠心病患者，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）能改善其臨床預后，但對于穩定型心絞痛（SAP）其臨床獲益度頗具爭議，有學者指出針對此類患者的血運重建策略在血流儲備分數（FFR）的指導下進行能夠帶來更大臨床獲益[1]。FFR是指在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所支配區域心肌經誘發充血后最大血流量與同一區域理論上無冠狀動脈狹窄情況下所能獲得的最大血流的比值，其不受其他因素影響，同時考慮了側枝循環，反映狹窄冠狀動脈對于心肌灌注的影響，作為評估冠狀動脈病變嚴重程度的“金標準”，對于心肌缺血的判斷在特異度、敏感度及準確性等方面優于其他有創檢查手段[1-2]。冠狀動脈造影術（CAG）提示狹窄程度在70%～90%的冠狀動脈病變行FFR檢查后發現，有24%的冠狀動脈病變未誘發明顯的功能性心肌缺血，同時，在50%～70%臨界病變中有35%的病變導致遠端功能性心肌供血不足，研究表明，僅在CAG指導下行PCI治療會造成治療不足及治療過度的情況，結合FFR制定功能性血運重建具有重要臨床意義[3]。但目前對于合并多支冠狀動脈血管病變的SAP患者，FFR指導下行功能性血運重建的研究尚為數不多，故而本研究旨在通過探討FFR指導下施行功能性血運重建的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2017年3月就診于遼寧省金秋醫院的SAP[4]患者共88例，其中男42例，女46例，年齡49～85歲，平均（62.87±7.54）歲。所有患者根據CAG確診冠狀動脈多支血管病變（multi-vessel disease，MVD）均同時成功施行PCI術。根據患者PCI過程中是否施行FFR分為兩組，其中43例患者作CAG時在FFR指導下接受血運重建，歸為FFR組;余45例患者在單純CAG指導下進行血運重建歸為CAG組。入選標準：（1）經CAG確診為多支血管病變，同時經溝通后同意行FFR及PCI且最終成功施行PCI術者;（2）能耐受PCI術后相關治療，如抗血小板、他汀降脂穩定斑塊等;（3）就醫依從性好。排除標準：（1）因相關禁忌證無法耐受PCI術及術后冠心病藥物治療;（2）合并嚴重肝腎疾病終末期及腫瘤等疾病;（3）不同意入組者;（4）既往存在嚴重心力衰竭、惡性心律失常等反復發作，控制不佳者。所有受試者診療過程均獲得我院醫學倫理委員會批準，均簽署入組及PCI術相關知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均予雙聯抗血小板（拜阿司匹林聯合氯吡格雷或替格瑞洛）、他汀類藥物（瑞舒伐他汀或阿托伐他汀）、硝酸酯類藥物（單硝酸異山梨酯）、改善心室重構（ACEI或ARB）同時根據病情予β受體阻滯劑（倍他樂克緩釋片）及針對慢性疾病（如高血壓、糖尿病等）的藥物治療。根據CAG結果所示明確冠狀動脈病變部位、長度、狹窄程度等情況。對于經CAG明確冠狀動脈血管狹窄程度≥90%的血管直接施行PCI術，對于狹窄程度介于70%～90%的冠狀動脈病變進一步施行FFR檢查，其中FFR≤0.8定義為靶血管[1]，植入支架后復測FFR≥9.0提示植入成功[5]。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者PCI術中所見，包括植入支架內徑、植入支架數目/人及支架植入比率等情況;采用心絞痛程度分級（canadian cardiovascular society，CCS）評估所有受試者心絞痛程度及NYHA心功能分級[6];左心室射血分數（LVEF）：分別與術前及術后采用二維經胸心臟彩色超聲測量。

1.4 隨訪 所有患者采用電話、門診等方式進行隨訪，記錄術后12個月內患者出現主要不良心血管事件（MACE）的情況（包括惡性心律失常、新發心力衰竭、心因性或全因性死亡、非致死性再梗死）。

1.5 統計學處理 采用SPSS17.0版軟件對數據進行處理分析，計數資料用率或百分比形式表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SAP患者臨床基線特征資料 見表1。

2.2 兩組SAP患者PCI資料比較 FFR組人均植入支架數目及植入支架患者比例顯著小于CAG組，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表2。

2.3 兩組SAP患者CCS分級、NYHA心功能分級及LVEF比較 與同組術前情況相比，CCS分級及NYHA心功能分級在兩組患者中差異均有統計學意義（P < 0.05），但LVEF僅在FFR組有顯著提高，同時FFR組患者術后LVEF優于CAG組，差異均具有統計學意義（P < 0.05），見表3。

2.4 兩組SAP患者術后隨訪情況比較 隨訪兩組患者術后12個月情況，FFR組患者心絞痛發作次數/周、心絞痛持續時間及MACE比例顯著小于CAG組，差異具有統計學意義（P < 0.05），見表4。

3 討論

本研究發現，FFR組患者心絞痛發作次數及持續時間顯著低于CAG組，同時LVEF較術前得到顯著改善，優于CAG組，更重要的是術后MACE發生率顯著低于CAG組這說明FFR指導下的功能性血運重建對于多支冠狀動脈病變SAP患者獲益度更高。COURAGE研究指出，多支血管病變的低中危冠心病患者，施行PCI治療在死亡率及心肌梗死發生率方面與單純藥物治療相似，沒有額外獲益，但該研究明確了PCI治療可顯著改善明顯心肌缺血的冠心病患者的臨床預后[7]。隨著研究的深入，學者發現僅僅依靠CAG診斷及治療冠心病無法準確評估病情及冠狀動脈狹窄程度，會造成治療不足和（或）過度，而針對那些狹窄但未引起心肌缺血的冠狀動脈依據“預防性PCI”的原則植入支架反而增加MACE的發生[1，8]。FAME II研究指出，對于FFR < 0.8的病變進行支架植入后解除了導致心肌缺血的靶血管狹窄，能夠顯著減少再住院及緊急再次血運重建的發生率[9]。同時房興銳等[10]的研究也發現，較單純CAG而言，聯合FFR檢測技術能更有效的評估心臟血供情況，以此為依據制定治療方案能顯著改善冠狀動脈臨界病變患者的預后。近年的研究也指出，FFR檢查具有一些缺點，如不能評估植入支架貼壁情況，不能掌握斑塊的成分及穩定情況，尤其是當患者合并糖尿病等一系列因素會顯著影響FFR技術檢測準確性，故而其他一些相互補充的聯合手段一直在探索中，以期提高冠狀動脈病變準確性，制定最適合的治療方案，改善患者預后。

同時根據PCI術中資料發現，CAG的患者支架植入比例、人均植入支架數目顯著高于FFR組，這說明，FFR指導下可以避免治療過度，較少支架植入數目，有助于減輕患者家庭及社會的經濟負擔。

參考文獻

[1] 董梅，李鳳麗，孫曉健，等. 血流儲備分數在穩定性冠心病經皮冠狀動脈介入治療策略中的指導作用 [J]. 中國循環雜志，2014，29（12）：1046-1048.

[2] Pijls NH. Fractional flow reserve to guide coronary revascularization [J]. Circ J， 2013， 77（3）：561-569.

[3] Tonino P A L， Fearon W F， Bruyne B D， et al. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME Study： fractional flow reserve versus angiography in multi-vessel evaluation [J]. J Am Coll Cardiol， 2010， 55（25）：2816-2821.

[4] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南 [J].中華心血管病雜志，2007，35（3）：195-206.

[5] 吳志勇，漆紅梅，陳燁，等. 不適合冠狀動脈旁路移植術的SYNTAX≥33分的冠心病患者在血流儲備分數指導下行介入治療的臨床觀察 [J]. 中國循環雜志，2018，33（3）：212-216.

[6] 張嵐，張濤，王平. CSWT治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 合并心力衰竭患者的臨床效果觀察 [J]. 重慶醫學，2018，47（2）：203-208.

[7] Boden W E， O'Rourke R A， Teo K K， et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease [J]. N Engl J Med， 2007， 356（15）：1503-1516.

[8] 胡文超，曹豐. 無創血流儲備分數測定對冠心病患者心肌缺血功能評估的臨床進展[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（2）：145-149.

[9] De Bruyne B， For the FAME II study group. Fractional flow reserve guided percutaneous coronary intervention plus optimal medical treatment versus optimal medical treatment alone in patients with stable coronary artery disease [J]. Circ J， 2013， 77（14）：561-569.

[10] 房興銳，吳劍勝，郭攸勝，等.冠脈造影術、FFR技術及FD-OCT評估的冠脈臨界病變患者預后的比較 [J]. 心血管康復醫學雜志，2018，27（3）：293-296.

（收稿日期：2019-02-15）

（本文編輯：蔣愛敏）