基于潛在類別分析維持性血液透析患者癥狀特征的研究

巴珍妮 彭山玲 陳玲

(1.福建醫科大學護理學院，福建 福州 350122；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院護理培訓中心，福建 福州 350025；3.中國人民解放軍聯勤保障部隊第900醫院血液凈化中心，福建 福州 350025)

血液透析(Hemodialysis,HD)是治療終末期腎臟病(End-stage renal disease,ESRD)最常用的腎臟替代療法。截至2017年底，我國約有51萬的維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者[1]。患者由于自身腎臟功能的減退及透析清除毒素的局限，易出現各種并發癥及不適癥狀，如疲乏、皮膚瘙癢、疼痛、入睡困難、抑郁等，嚴重影響其生活質量[2-3]，而且疲勞、抑郁等還被證實與患者急診就診率、住院率和死亡率密切相關[4-5]。目前，關于HD患者癥狀的研究，多以人群整體作為研究對象來探討癥狀的發生率、嚴重程度，忽略了個體在癥狀表現上的異質性，以至于結果無法準確地反映出人群的特征。若能明確個體的癥狀特點并對其進行分類，將有助醫護人員深入了解患者的癥狀，進而實施有針對性的干預管理。潛在類別分析(Latent class analysis,LCA)是一種以個體為中心的研究方法[6]，它是通過潛在類別模型(Latent class model,LCM)，根據外顯的行為指標來判斷個體的特征分類，并了解各類型的人員的分布和占比，具有客觀、準確且有效性高的特點[7]。因此，本研究擬通過潛在類別分析探索MHD患者的癥狀特征，以期為不同特征的患者制定有針對性的癥狀管理措施提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法選取2018年11月-2019年2月于福州地區3所三級甲等醫院進行MHD的患者為研究對象。納入標準：(1)確診為慢性腎臟病并行MHD治療。(2)規律血液透析時間≥3個月，且病情穩定。(3)具有良好的溝通、理解能力，且自愿參加本研究者。排除標準：(1)既往有精神疾病史、語言表達能力及聽力障礙者。(2)合并嚴重心腦疾病及惡性腫瘤。(3)住院患者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表 由研究者本人自行設計，包括年齡、性別、工作狀況、文化程度、婚姻狀況、個人平均月收入、醫療支付方式、原發病種類、透析齡、透析頻率、治療方式及合并癥(包括腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病、冠心病及其他)。

1.2.2改編版透析患者癥狀負擔調查表 由我國學者彭艷華[8]在Weisbord等研制的《透析患者癥狀負擔自評量表》基礎上改編而成，用于評估HD患者過去7天內癥狀的有無、發生頻率、嚴重程度和困擾程度。量表共包含30個透析患者常見癥狀，其中軀體癥狀25個，心理癥狀5個。癥狀的發生通過“有”、“無”的形式獲得，頻繁程度和嚴重程度采用Likert 4級評分法，困擾程度采用Likert 5級評分法，總分為0～360分，得分越高表明患者的癥狀負擔越重。改編后量表的Cronbach′s α系數為0.983，其中發生頻率、嚴重程度、困擾程度的Cronbach′s α系數分別為0.943、 0.948、0.959，具有良好的內部一致性。

1.3資料收集 調查問卷由研究者本人發放與回收。調查前告知研究對象研究目的及意義，取得知情同意后向其發放問卷，說明問卷填寫的注意事項后讓其自行填寫；若無法填寫，研究者通過詢問、解釋等形式幫助其完成填寫內容，填寫完畢后研究者檢查完整性并當場收回。本研究共發放問卷330份，回收有效問卷326份，回收率為98.79%。

1.4統計學方法 使用Epidata 3.1軟件建立數據庫，運用Mplus 7.0軟件、IBM SPSS 24.0軟件進行統計分析。(1)采用Mplus 7.0軟件對MHD患者的癥狀進行潛在類別分析。為提高參數估計的準確性，本研究參考國內外文獻[9-11]并結合實際情況，選取了HD患者發生率≥40%的癥狀建立模型。從單一類別的初始模型開始，逐步增加類別數目以決定最佳模型。模型適配檢驗指標有信號評價指標及似然比Loglikelihood檢驗[12]。艾凱克信息標準(Akaike information criterion,AIC)、貝葉斯信息標準(Bayesian information criterion,BIC)和經過樣本校正的貝葉斯信息標準(SSABIC)是LCA中使用最廣泛的信號評價指標，其數值越小說明模型擬合度越好。似然比檢驗指標包括Lo—Mendell—Rubin(LMR)和基于Bootstrap的似然比(BLRT)，用于比較潛在類別模型的擬合差異，P<0.05說明K個類別的模型優于K-1個類別的模型。Entropy是評價模型的分類質量的指標，取值在0～1之間，越接近1，分類的準確率就越高，約等于0.8時表明分類的準確率超過了90%[13]。(2)采用IBM SPSS 24.0軟件對各類患者的一般資料進行比較，計量資料分析采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗，單向有序多分類資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1MHD患者癥狀的潛在類別確定 本研究探索了1～5個LCM，模型擬合情況見表1。隨著模型類別的增加，Log(L)，AIC，BIC和SSABIC的值不斷下降，模型5最小，但LMR值不顯著(P>0.05)，表明模型5不及模型4穩定。在確定最佳模型時，還應充分考慮各類別的可解釋性及實際意義[14]。模型2由于分類過于簡潔且缺乏實際意義，故將其排除。通過比較模型3和模型4發現，兩個模型存在2個條件概率非常相似的類別組，說明這兩個類別相對穩定，但兩個模型的區別在于模型3的第二類別組分解成了模型4的第一、二兩個類別組，差異有統計學意義。因此，本研究選擇4個類別模型為最佳模型。

表1 不同潛在類別模型的擬合情況

注：K為自由參數數量。

2.24個潛在類別的平均歸屬概率 4個潛在類別的平均歸屬概率分別為：0.974、0.955、0.932、0.929,表明4個潛在類別分類模型的結果是可信的，見表2。

表2 類別歸屬概率

2.34個潛在類別的命名 在確定潛在類別的基礎上，繪制了癥狀應答概率圖，見圖1。C1類約占22.7%，患者癥狀主要集中在疲乏和皮膚問題上，其余癥狀發生概率較低，因此命名為“癥狀低發型”；C2類約占27.6%，患者在除疲乏和皮膚問題外，性功能障礙的特征明顯，因此命名為“性功能障礙型”；C3類占31.9%，患者的癥狀應答率高于其余3組，且所有癥狀的應答率均高于0.5，故將其命名為“癥狀高發型”；C4類占17.8%，患者的癥狀應答率處于中等水平，其中睡眠障礙、皮膚問題、疲乏以及骨痛等問題突出，但綜合考慮后將其命名為“睡眠障礙型”。

2.44類患者一般資料的比較 4類患者在年齡、工作狀況、文化程度、婚姻狀況、原發病類型及透析齡的分布上差異具有統計學意義(P<0.05)；在性別、收入情況、治療方式上差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 4類患者一般資料的比較(n=326) 例數(%)

續表3 4類患者一般資料的比較(n=326) 例數(%)

注：*為秩和檢驗；△為χ2檢驗； HD：血液透析；HDF：血液透析濾過；HP：血液灌流。

3 討論

3.1C1癥狀低發型 患者在疲乏及皮膚問題上應答率較高，其余癥狀的應答率低于0.3，表明患者的癥狀負擔相對較小。該類患者總體相對年輕，64歲以下者約占92%，文化水平高，原發病多以原發性腎病及其他遺傳性腎病為主，可見機體基礎疾病少，身體狀況較為穩定。皮膚干燥與瘙癢是血液透析患者最常見的皮膚問題，在人群中普遍存在,與其體內血清磷水平較高有關[15]。目前，治療該癥狀常用手段除優化透析方案、使用磷結合劑和抗組胺藥物外，控制飲食磷的攝入是改善該癥狀的關鍵，應指導患者識別食物中無機磷的含量，合理搭配日常飲食，減少類似可樂、腌菜及鹵味等食用；還可通過涂抹潤膚乳液加強皮膚的補水保濕，減少瘙癢的發生。疲乏是血液透析患者另一常見的癥狀，與炎癥、貧血、營養不良及睡眠障礙等因素相關[16]，長期疲乏易增加患者心血管疾病的發生及死亡的風險[4]。因此，醫護人員首先應評估患者的疲乏水平，改善其不良的營養狀態。研究表明[16]，運動能有效地緩解患者的疲乏，醫護人員可根據患者的身體狀況，為其制訂個性化的運動處方，鼓勵其進行有氧鍛煉，以增加自身的耐力和精力。對部分仍在堅持工作的患者，醫護人員還應提醒其保持適當的工作量，勿操勞過度。

3.2C2性功能障礙型 是4類中最為特殊的一類，患者除疲乏、皮膚干燥瘙癢等共性問題外，性功能減退明顯，該結果與郝艷華等[8]的研究相似。性功能障礙在慢性腎臟病患者中普遍存在，與其下丘腦-垂體-性腺軸功能的紊亂及年齡、心理、藥物等因素有關，男性常表現為勃起功能障礙，女性則是月經異常以及性欲和生育力下降[17-18]。該類人群老年人占42.2%，中青年患者占57.8%，Santos等[19]研究發現，性功能障礙是中青年HD患者抑郁癥狀的獨立預測因子。Weisbord等[20]通過建立多學科管理團隊，對中青年患者的性功能進行早期的篩查和轉介治療，結果顯示能明顯改善患者的性功能和抑郁情緒，提高其生活質量。這也提示我們醫護人員需重視對患者性功能的篩查和治療；其次，應爭取患者家屬的配合，共同參與對患者身心功能調適，以減少負性情緒的產生，促進家庭生活的和諧。

3.3C3癥狀多發型 是4類中占比最多的一類，是睡眠障礙型和性功能障礙型的結合體，且癥狀比單一類型表現的更為嚴重，患者的整體狀況不容樂觀。該類人群中88.5%的患者為中老年人，而且透析時間相對較長，易出現各種并發癥及不適癥狀，加之癥狀間互相影響，加速了機體功能的衰退；此外，患者的文化程度也偏低，缺乏疾病治療的知識，在解決透析問題和執行自我護理上能力較弱，以至于患者的生活質量十分低下。因此，此類患者應是醫護人員重點關注的對象。應評估患者當前的疾病及透析狀態，著重對其并發癥進行干預治療，調整透析處方，提高患者透析的充分性；還應充分調動患者的家庭支持水平，告知其及家屬疾病監測及自我管理的要點，針對一些活動能力低下的老年患者，教授家屬常用的護理方法，協助患者做好居家護理，減少不良事件的發生；同時醫護人員需對患者的治療情況進行實時追蹤，及時調整治療護理方案。

3.4C4睡眠障礙型。該類特征最為突出的是睡眠問題，除皮膚干燥瘙癢、疲乏等常見癥狀外，骨痛、口渴及注意力不集中等也常有發生。該類患者以中青年居多，其透析時間相對較短，無業、退休/離休的患者約占85.5%。由于透析使患者失去了工作和社交的機會，也給家庭帶來沉重的經濟負擔，致使患者承受著巨大的心理壓力，這可能是引發其睡眠障礙的原因之一[21]。導致透析患者睡眠障礙的常見因素還包括皮膚瘙癢、疼痛、不寧腿綜合征以及睡眠結構紊亂等[22]，血液透析患者中多數存在疲乏的現象，疲勞、精神不振等原因增加日間嗜睡的時間，使患者出現晝夜節律紊亂，進一步加重睡眠障礙[22]。因此，醫護人員首先應針對引起患者失眠的疲乏、瘙癢、骨關節疼痛及心肺并發癥等疾患進行相應的干預治療。其次，糾正患者不良的睡眠習慣，指導患者進行適當的體力活動，減少日間嗜睡的時間，建立規律的日常作息。最后，醫護人員需高度重視患者的精神狀態，一旦發現患者出現負性情緒，應及時給予心理疏導，鼓勵其傾訴和宣泄自己的不快，以保持心情舒暢，促進睡眠質量的提高。

綜上所述，本研究運用潛在類別分析將維持性血液透析患者的癥狀分為4類：C1癥狀低發型(22.7%)、C2性功能障礙型(27.6%)、C3癥狀高發型(31.9%)、C4睡眠障礙型(17.8%)；醫護人員應有效識別患者的癥狀特征，并給予針對性的干預管理，尤其關注年齡偏大、文化程度偏低、透析齡較長者，以最大程度地改善患者的不適癥狀，減輕疾病對患者生活造成的困擾。