接納與承諾療法對腦卒中患者的心理靈活性和創傷后成長的影響研究

戴春花 王雪 黃秋華 曾杏梅 徐鵬翔

(1.海南省人民醫院急診內科，海南 海口 570311；2.海南醫學院第二附屬醫院神經外科，海南 海口 570216)

腦卒中是指因腦部血液循環障礙導致的神經功能缺損綜合征，具有發病率高、致死率高、致殘率高等特點。據2017年世界衛生組織數據統計，腦卒中居全球致死率的第2位[1]。我國腦卒中發病率為246.8/10萬，致死率為114.8/10萬[2]。腦卒中因其起病突然，并發癥多，家庭經濟負擔和照顧負擔沉重等特點，患者容易產生焦慮、抑郁和絕望等負性情緒[3-4]，甚至出現創傷后應激障礙現象，如反復出現的創傷再體驗、回避行為、高警覺狀態[5]，嚴重影響著其生活質量和疾病康復。接納與承諾療法(Acceptance and commitment therapy,ACT)是由美國心理學家Hayes[6-7]創立的新型認知行為療法，以功能情境主義和關系參照理論為基礎，促使個體接納當下和自我，增加其心理靈活性。接納與承諾療法已應用于多種慢性病，如糖尿病、癌癥患者等，并取得了較好的效果[8]。因此，本研究將接納與承諾療法運用于腦卒中患者，探討其對腦卒中患者的心理靈活性和創傷后成長的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取 2018年6月-2019年1月在我院急診內科住院治療的109例腦卒中患者作為研究對象。納入標準：(1)符合2010年中華醫學會編著的《臨床診療指南神經病學分冊》的診斷標準，經CT/MRI確診。(2)首次發病。(3)年齡為≥18歲。(4)發病后經急診救治后病情穩定。(5)意識清楚，能正常進行語言交流。(6)知情同意，愿意參加本次研究。排除標準：(1)合并其他嚴重心、肝、腎等疾病。(2)合并嚴重并發癥者。退出標準：(1)病情急劇加重甚至死亡。(2)個人半途自愿退出。將109例患者按照隨機數字表法分為對照組(n=54)和觀察組(n=55)。此次研究中，對照組和觀察組各有1例患者因病情加重退出研究，觀察組另有1名患者因個人意愿退出。最終干預后完成問卷調查者為對照組(n=53)和觀察組(n=53)。兩組患者在年齡、性別、文化程度、婚姻情況及腦卒中類型等一般資料對比中，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組 采用常規心理護理，包括(1)常規入院宣教：包括介紹住院環境、醫護人員、醫院規章制度等，減少患者的不安。(2)心理支持：尊重患者，對其表示關心和支持，鼓勵其及時說出內心的困擾，避免不良情緒的積累。(3)支持護理；提供疾病相關知識及康復遠景，及時解答患者的疑惑等，增強患者對疾病治療和康復的信心。

1.2.2觀察組 采用接納與承諾療法。首先成立接納與承諾療法小組，小組成員包括4名具有5年以上腦卒中護理經驗的護士。由1名國家二級心理治療師根據哈里斯博士所著的《ACT 就這么簡單》[9]進行統一培訓和考核，小組內4名護士均通過考核。小組成員將理論與腦卒中疾病特點結合，初步制定了干預方案，經1名國家二級心理治療師和2名急診科副主任醫師進行專家論證，并進行預實驗，最終構建了腦卒中接納與承諾療法干預方案。干預時間自經急診救治后病情穩定到出院，采用床邊面對面一對一的方式，每2～3 d進行1次，每次干預時間為30～45 min，干預次數根據患者情況而定，一般為5～6 次。干預內容包括：

1.2.2.1接納(Acceptance) 幫助患者以開放的態度去擁抱自我的各種情緒、感受和體驗。告腦卒中患者對疾病的擔憂和害怕等都是屬于正常的情緒，而不是去否定或者去逃避此類情緒，往往試圖去壓制思維和情感反而使負性情緒增強。為了使患者明白這個道理，小組成員讓其進行“不要想咖啡”實驗，先描述咖啡的性質，然后要求患者在接下來的一段時間不能想任何關于咖啡的事物。通過其親身體驗，讓其明白試圖控制情緒和思維的不可能性。

1.2.2.2認知解離(Cognitive defusion) 認知融合是指把想法的文字含義看作事物的本質并陷入此想法中，如患者因腦卒中疾病常會認為“我是家人的負擔”“我的生命沒有價值”等。指導患者將文字含義和實際意義區分開來，如“我是家人的負擔”轉變為“我認為我是家人的負擔”，是想法而不是事實。通過讓患者大聲重復“負擔”直至這2個字只剩下聲音，明白“負擔”只是一個詞匯，失去了原有的意義。鼓勵患者以好奇和開放的態度去觀察自我的思維和想法。

1.2.2.3體驗當下(Being present) 鼓勵患者去有意識地關注當下所處的環境和心境，不做任何評價和判斷，如當下的疾病對自己帶來的變化，當下家人朋友的支持和關心，而不是懺悔過去，擔憂未來。指導患者練習一些正念和冥想技術幫助其關注當下。

1.2.2.4以己為景(Self as context) 改變患者關于“自我”的概念，引導患者積極地接受腦卒中疾病的事實，主動配合治療和康復，對于腦卒中導致的傷殘部分，積極尋找彌補的方法，減少其對自我價值和生活的影響。通過“棋盤比喻”，即讓患者想象一個棋盤上擺著對陣的白子和黑子，白子代表積極體驗，黑子代表消極體驗，引導患者與其認為自己是白子并不斷努力贏過黑子，不如認識到自己只是棋盤，同時有積極和消極的體驗。通過這一比喻，患者從一個被評價的概念化自我轉化為承載各種心理事件的自我，不再視消極體驗為威脅。

1.2.2.5澄清價值觀(Values) 接納與承諾療法中的價值觀是指所關心和向往的生活方向，是患者的行動導向。通過向患者提問來幫助其澄清價值觀，如你現在最重要的事情是什么？有什么愿望？如果有一個魔杖可以幫助實現任何價值，你會選擇什么？你希望將來你的家人朋友如何評價你？通過對自我的反思使患者明白并選擇自我人生價值觀，并將其作為行動的目標和方向。

1.2.2.6承諾行動(Committed action) 根據患者的價值觀，幫助其制定切實可行的短、中、和長期目標，并寫下和大聲說出承諾。幫助患者克服各種困難，如針對“我做不到”行動障礙，制定24 h內能完成的短期小目標，通過對此目標的實現，增加患者的信心。

1.3評價指標 分別在干預前和出院當天對對照組和觀察組患者進行調查對比，包括心理靈活性和創傷后成長情況。調查由2名經過量表填寫培訓的護士完成，該2名護士不清楚患者的具體分組。心理靈活性采用接納與行動問卷(Acceptance and action questionnaire-2nd edition，AAQ-Ⅱ)進行評價，該量表由Fledderus[10]修訂，曹靜等[11]進行漢化和修訂，用于測量患者的心理靈活性。此量表共含7個條目，條目采用采用1(從未)～7(總是)計分，總得分范圍為7～49分，得分越高，說明患者的經驗性回避越高，心理靈活性越低。該量表的Cronbach′s α系數為0.880。創傷后成長情況通過創傷后成長量表(Post-traumatic growth inventory,PTGI)評價，該量表由Tedeschi等[12]編制，汪際等[13]進行漢化和修訂，用于測量患者的創傷后成長情況。此量表共21個條目，5個維度，分別為人際關系、新的可能性、個人力量、對生活的欣賞和精神變化。條目采用0(無)～5(非常多)計分，總分范圍為0～105分，得分越高，說明創傷后成長越多，該量表的Cronbach′s α系數為0.874。

1.4統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用均數、標準差、頻數和百分比描述腦卒中患者的一般資料、心理靈活性和創傷后成長。采用獨立樣本t檢驗、重復測量的方差分析對比干預前后兩組患者的心理靈活性和創傷后成長情況，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者干預前后接納與行動問卷及創傷后成長得分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后接納與行動問卷及創傷后成長得分比較 分

3 討論

3.1接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性 心理靈活性是指個體與環境之間交互過程中，所表現出對變化情境的心理和行為上的靈活適應[14]，是心理健康的保護因素[15]。本研究中腦卒中患者的心理靈活性較低，與以往的研究結果一致[16]。腦卒中患者容易將腦卒中與“癱瘓”“自己是家人的負擔”聯系一起，無法對疾病和當下進行客觀理智地分析。沉浸在負性思想中，患者往往采取逃避等行為，進一步加重負性思維和情緒。已有較多研究[16-17]顯示心理靈活性與個體的焦慮抑郁情緒緊密相關，因此應采取措施提高腦卒中患者的心理靈活性。本研究中，干預前兩組患者的心理靈活性對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后觀察組的心理靈活性水平高于對照組(P<0.05)，說明接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性，與以往對慢性疼痛患者的研究[18]結果一致。分析可能的原因：腦卒中因其疾病的特點，如高致殘率和沉重的經濟負擔，容易使患者產生各種負性情緒，并試圖逃避和控制自己的憂慮和體驗。接納與承諾療法引導和鼓勵腦卒中患者以開放和好奇的態度，去接納自我和當下，包括所有消極與積極的體驗。通過接納與承諾療法的干預，患者對腦卒中疾病不再是抗拒、控制或者逃避，而是將其作為客體去觀察和接納。當個體處于開放和接納的狀態時，更容易去獲得新知識，創造出新體驗，并澄清和認識自我的價值觀[15]。對當下的關注和體驗也能提高患者對周圍環境的敏銳性和反應，有效應對周圍環境的刺激[19]。另外個體將價值觀作為自己人生的方向，并采取與價值觀相一致的行動，從而減輕了心理壓力[20]。

3.2接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的創傷后成長 創傷后成長是指個體在與具有創傷性的負性生活事件進行抗爭后，經過復雜的認知和個人調試后所體驗到心理方面的正性變化[21]，與患者的生命質量密切相關[22]。本研究結果顯示，腦卒中患者的創傷后成長水平為中等偏低，與以往的國內研究者的結果一致[23]，低于國外研究者Cullicutt等[24]的研究結果。這可能與研究對象不同有關，本研究為住院患者，而Cullicutt的研究對象多為已回歸社會和家庭的腦卒中患者。創傷后成長與時間關系密切，隨著時間的推移，腦卒中患者由抗拒否認疾病到接納疾病，并從患病經驗中得到個人成長[5]。本研究中，干預前，兩組患者的創傷后成長比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組的創傷后成長水平高于對照組(P<0.05)，說明接納與承諾療法能有效提高腦卒中患者的創傷后成長水平，分析可能的原因：接納與承諾療法促使腦卒中患者去有意識地體驗當下，而不是徘徊過去或者擔憂未來。通過對當下環境的體驗，更會體會到來自家人、朋友和醫護人員的關心，促進人際關系的發展和對生活的欣賞，比如“更加珍惜每一天的生活”。通過對生命價值觀的反思和澄清，腦卒中患者能更清楚和明確今后人生的方向，如“改變了生命中的重要事項”并建立了新的生活方式，也發現自我的力量，如“發現自己比想象中堅強”。有文獻[5]指出，促進患者的自我覺知成長是提高腦卒中患者創傷后成長水平的重要方法。

綜上所述，我們發現接納和承諾療法能有效提高腦卒中患者的心理靈活性和創傷后成長水平。在今后的研究中，可擴大樣本量，進一步探討接納與承諾療法對腦卒中患者的影響。