乳腺癌專科護理質量指標體系的構建

李霞 魏婷婷 強萬敏 李國媛

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

乳腺癌是全球最常見的女性惡性腫瘤，因其發病率高、生存期長的疾病特點[1-2]，使得患者生存期間生活質量備受關注。研究[3]證實，高質量的醫療服務能有效改善患者結局，提升患者的生活質量。護理質量是醫療服務質量的重要標準之一，而護理質量指標是衡量護理質量優劣的前提，護理質量指標作為質量管理的標尺，能夠客觀、及時反應質量安全問題，通過追蹤分析，達到持續質量改進的目的。隨著護理學科專業化快速發展，國內外許多研究致力于構建不同領域的專科護理質量指標體系，然而各研究質量評價體系指標內容差異較大，標準不統一[4-5]。本研究在前期腫瘤專科質量指標體系構建的基礎上[6]，結合Donabedian三維質量管理模式[7]和國內乳腺癌專科護理特點，采用文獻研究法、半結構式訪談法和專家函詢法建立乳腺癌專科護理質量指標體系，旨在探索全程、全面且具有專科特異性的護理質量指標體系，實時有效地衡量乳腺癌專科護理質量，改善患者康復效果，提高護理滿意度。

1 資料與方法

1.1文獻研究法 選擇檢索中英文數據庫(Cochrane Library、PubMed、EMBASE、萬方、維普、CNKI)、ONS、NGC、SIGN及中國臨床指南文庫等指南網；運用主題詞結合關鍵詞的方法，檢索2013年至今的關于乳腺癌專科護理、護理質量的文獻；英文檢索詞為“Breast cancer/breast neoplasm /breast tumor”“nursing quality/nursing audit”“sensitive indicators/quality indicators, health care/indicator*” ，中文檢索詞為“乳腺癌/乳腺腫瘤/乳腺腫物”“護理質量/質量評價/質量評價體系/質量指標/敏感性指標/護理結果”。文獻篩選由2人獨立閱讀文獻，提取潛在質量指標，如有疑問，由第3人閱讀提出意見。共檢索1 784篇文獻(包括8篇指南)，經篩選，刪除重復文獻、與主題不相關、年限不相符等，最終納入79篇全文，并進行指標或主題的提取411項，基于Donabedian三維質量管理模式“結構-過程-結果”[7]，構建乳腺癌專科護理質量指標評價體系雛形，包括一級指標3個、二級指標15個、三級指標65個。

1.2半結構式訪談 采用描述性質性研究，分別對醫護人員(護理管理者、臨床醫療專家、臨床護理專家)和乳腺癌患者依次展開半結構式訪談。醫護人員納入標準：(1)獲得醫師/護士資格證，持有執業醫師證者/執業護士證者。(2)在乳腺專科領域從事臨床工作滿10年及以上。(3)中級及以上職稱。(4)承擔科室臨床工作或管理工作。(5)同意參加本研究。醫護人員訪談提綱：(1)您認為乳腺專科護理方面有哪些指標可用來衡量護理質量？(2)您認為患者疾病治療期間，護理人員應該重點關注什么？(3)您認為患者需要護理人員提供哪些幫助，來促進他們恢復健康？乳腺癌患者納入標準：(1)完成手術、化/放療等住院治療的康復期乳腺癌患者。(2)年齡≥18歲。(3)神志清楚，具備一定的閱讀及理解能力并能溝通交流者。(4)同意參加本研究。患者訪談提綱：(1)您認為在您治療過程中，護理人員應該重點關注您哪些方面，以更好地幫助您恢復健康？(2)您在治療過程中還有哪些需求沒有得到滿足？

共訪談19名醫護人員(臨床醫療專家5名、護理專家8名、護理管理者6名)和8例患者。醫護人員基本資料：年齡35歲～56歲，工作年限12～33年；性別：男3名(15.8%)，女16名(84.2%)；職稱：中級14名(73.7%)，高級5名(26.3%)；學歷：大專1名(5.3%)，本科13名(68.4%)，碩士1名(5.3%)，博士4名(21.1%)。患者基本資料：年齡33～73歲；均接受乳腺癌根治術和化療。訪談前先由訪談者解釋訪談目的，并簽署知情同意書，訪談時間13～52 min，平均36 min，征得訪談對象同意后對訪談內容錄音，訪談時記錄關鍵詞，及時將錄音轉為文字，采用歸納性內容分析法，由兩位研究者共同提煉質量指標，形成二級指標4個、三級指標32個。初步形成乳腺癌專科護理質量指標體系，包含一級指標3個、二級指標19個、三級指標97個。

1.3專家函詢法

1.3.1選擇函詢專家 選擇本領域具有影響力的專家共40名，其中乳腺癌醫療專家12名、護理專家12名、護理管理者16名。專家納入標準：(1)從事相關領域工作≥10年。(2)中級及以上職稱。(3)自愿參加本研究[8]。專家來自北京、天津、上海、重慶、遼寧、江西、內蒙古、廣西、深圳、海南、山東、廈門、河北13個省、市、地區的三級甲等醫院。

1.3.2專家函詢 專家函詢表包括三部分：(1)說明研究目的、意義、相關概念和理論框架。(2)內容咨詢：由指標和分值構成，請專家對條目的重要性評分，依據Likert 5級評分法，分別賦予1～5分(5分為很重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要)，每一級指標均留有空白欄，供補充說明和建議。(3)專家權威程度表：包括基本情況、判斷依據調查表和內容熟悉程度調查表。問卷發放采用電子郵件和現場調研兩種方式，課題組匯總分析專家函詢結果和專家建議，對有疑問的條目和建議進行電話訪談或面對面訪談，并對問卷進行刪減、修改、增添條目。指標篩選標準為：滿足重要性賦值均數>4.50，變異系數<0.15，認同率≥80%(重要和很重要總分)[9]，結合專家意見和課題組成員的集體評議結果確定。

1.4統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據錄入與分析，對錄入的數據進行雙人核對。計量資料采用均數、標準差、變異系數(CV)等表示，計數資料采用頻數和百分比表示。計算專家積極性系數采用問卷回收率表示；專家權威程度用權威系數(Cr)表示，Cr為判斷依據系數(Ca)與熟悉程度系數(Cs)算術平均數；專家意見協調程度運用Kendall’s W協調系數表示。

2 結果

2.1函詢專家基本情況 見表1。

表1 函詢專家的基本情況(n=40)

2.2函詢專家的積極程度和權威程度 見表2。

表2 函詢專家的積極程度和權威程度

注：專家的積極程度=(回收有效問卷/發放問卷)×100%。

2.3專家意見的協調程度 運用Kendall’s W協調系數表示專家意見協調程度，3輪專家函詢的協調系數分別為0.080、0.128和0.117,(χ2=277.59、302.59和60.76，P=0.000)。

2.4專家函詢結果

2.4.1第1輪專家函詢 結合標準篩選指標和專家意見進行修改，二級指標刪除2個(護理安全實踐、護理不良事件)，三級指標刪除37個，修改了8個條目。如將“各專科護士構成比” 由“護理組織構架”維度調整到 “護理人力資源”維度;“乳腺病房快速康復外科評估和執行合格率”簡化為“快速康復外科實施率”；“術后出血發現和處理率”修改為“傷口出血發現和處理率”，專家建議“脫發應對指導合格率”由“人文關懷”維度調整到“癥狀管理實踐”維度，“患者依從性評估與干預有效率”修改為“患者依從性評估與干預實施率”，“生育需求評估與干預有效率”修改為“生育需求評估與干預實施率”，“性教育實施準確率”修改為“性教育指導實施率”，“術后并發癥發生率”修改為“并發癥發生率”。

2.4.2第2輪專家函詢 按照標準篩選指標，三級指標應刪除13個，結合專家意見和小組會議評定，二級指標增加1個條目“治療副作用管理”，修改1個條目“并發癥預防”。三級指標中修改32個條目，如“患肢功能鍛煉達標率”和“心理康復情況”等，刪除“患肢功能障礙發現和處理率”“再造術后肌皮瓣壞死發現和處理率”“發熱感染評估和控制有效率”3個指標，保留并修改“腫瘤專科護士培訓情況”“類更年期癥狀評估與干預”和“性教育指導”3個條目。

2.4.3第3輪專家函詢 結合篩選標準和專家意見，未有修改、增添和刪除的指標，最終形成乳腺癌專科護理質量指標體系，包括一級指標3個、二級指標15個、三級指標47個，見表3。

表3 一級、二級、三級指標專家函詢結果(第3輪)

續表3 一級、二級、三級指標專家函詢結果(第3輪)

3 討論

3.1構建乳腺癌專科護理質量指標體系內容的必要性 隨著護理工作模式的轉變及乳腺癌患者生存期的延長，如何提高乳腺癌患者的生活質量，對患者康復結局進行科學、合理的效果評價，成為腫瘤護理管理者關注的重點問題[4]。護理質量管理是護理管理的核心，其中質量評價是護理質量管理的中心環節[10]。護理質量指標作為評價臨床護理質量的一項工具，可實時評估與鑒別臨床護理質量安全問題，實現護理質量的量化管理和持續改進。1966年美國Donabedian教授首次提出了“結構-過程-結果”三維質量管理模式[7]，該模式為護理質量評價體系的構建提供了理論框架。隨后，多數歐美國家建立護理質量指標、應用指南及質量指標數據庫[4]，而國內護理質量指標研究較晚，關于乳腺癌疾病領域尚未形成統一、客觀的專科護理質量指標體系，因此，構建與發展適用于我國的乳腺癌專科護理質量指標體系尤為必要。

3.2乳腺癌專科護理質量指標體系內容的科學性與可靠性 本研究基于文獻研究，從利益相關者視角(患者、一線臨床管理者、臨床醫療專家及臨床護理專家)[11]進行半結構式訪談，保證初步制定的護理質量指標體系條目池全面、合理，同時突出乳腺癌專科特色，內容具有科學性和臨床適用性。完成的3輪專家函詢，問卷回收有效率分別為94.7%、97.6%和100%，其中2輪專家函詢依次有16名和11名專家提出了共123條修改意見，充分體現了專家對研究內容的支持與關注。同時，本研究遴選的專家來自全國13個省、市、地區且在乳腺癌疾病領域有豐富的工作經驗，保證專家意見的權威性和較好的代表性，同時也保證質量指標的臨床適用性。此外，3輪專家函詢的專家權威系數分別為0.836、0.835和0.910，說明專家權威系數較高，保證了專科護理質量指標內容的可靠性。

3.3乳腺癌專科護理質量指標體系內容的專科特色與爭議

3.3.1結構層面：護士繼續教育維度保留腫瘤專科護士培訓。護理專科化體現護理專業化水平，是國際護理發展主要趨勢，腫瘤專科護士培訓能有效提升臨床護理質量，降低患者并發癥[12]。同時專家建議護理管理制度增加乳腺癌護理標準。護理標準是臨床護士執行的規范/標準，基于證據與臨床實際情況對標準的實時更新和完善，確保內容的科學性和合理性，以保障優質的護理質量。

3.3.2實踐過程層面：“傷口引流管護理”、“患肢功能評定、“患肢功能鍛煉指導”指標充分體現乳腺專科技術實踐。乳腺癌患者因手術、放化療等綜合治療發生急性、遲發性及長期性副作用而對其總體健康功能產生負面影響，包括軀體、心理和社會功能[13]。對患者治療后并發癥的管理和治療期間癥狀管理是乳腺癌專科護理工作的重點內容[14]。乳腺癌因疾病的特殊性，對患者和配偶的心理均有不同程度的影響，且具有復雜性和多樣性，體現在復發恐懼、自我形象紊亂、性功能改變等方面[15-16]。多名專家認為患者和配偶的心理照護亦是乳腺癌護理的重點內容。

3.3.3心理過程層面：我們以“主要照顧者健康教育掌握率”“焦慮抑郁評估和干預”“性教育指導”等指標衡量心理護理實踐情況。

3.3.4結果層面：對患者自身康復情況的評價綜合考量患者軀體康復和心理康復情況。經本研究專家訪談與專家函詢結果分析顯示，乳腺癌延續護理服務在評價專科護理質量方面的作用存在爭議。國內外多項研究證實延續護理對乳腺癌患者治療后生活質量的改善起重要作用[17-18]，也明確了護理人員在延續護理實施中的關鍵角色[14]。然而我國國情下延續護理服務模式依然存在諸多問題，比如醫院與社區聯結不緊密、醫護人員延續護理意識不強、延續護理實施崗位職責不明確等[19]，導致延續護理模式在我國乳腺癌患者中仍未普及和規范，因此來自不同地區的專家對“延續護理實施率”以及結果層面的“回歸社會有效率”“社會支持改善程度”等延續護理評價指標意見差異較大，還需再進一步明確延續護理在評價乳腺癌專科護理質量中的作用。

3.4局限性與展望 本研究在文獻研究、半結構式訪談基礎上，應用3輪專家函詢構建乳腺癌專科護理質量指標體系，包括一級指標3個、二級指標15個、三級指標47個，具有科學性和合理性，能夠突出乳腺癌護理專科特色。但指標體系條目偏多，指標在評價護理質量方面敏感度有待驗證，同時對乳腺癌延續護理實施評價和患者社會功能康復評價指標專家意見不統一，今后還需進一步明確，同時針對各項指標制定可計算的公式，在臨床開展應用研究，以有效客觀評價乳腺癌護理質量，并為臨床護理改善項目的開展提供思路和客觀數據支持。