超聲判斷鎖骨下動脈在冠狀動脈旁路移植術應用的價值

魏 蕓 勇 強 王立娟 劉海芳 邢媛媛 付靜靜 包晶晶

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最有效的方法之一，乳內動脈因其變異少、遠期通暢率高而成為CABG首選的橋血管[1-2]。臨床研究發現鎖骨下動脈存在不同程度狹窄時，選擇同側乳內動脈為橋血管的患者術后可能出現冠狀動脈鎖骨下動脈竊血綜合征(coronary subclavian steal syndrome，CSSS)[3-6]，再次引發心絞痛等心肌缺血癥狀。目前文獻報道常根據椎動脈及乳內動脈逆流程度間接判定同側鎖骨下動脈狹窄程度[7-9]，但是臨床工作中發現鎖骨下動脈中度以上狹窄若合并單支或多支頸部其他血管狹窄時，同側椎動脈及乳內動脈可不出現逆流。本研究分析擬CABG患者鎖骨下動脈狹窄及同側椎動脈、乳內動脈血流頻譜情況，評價椎動脈、乳內動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄的價值，旨在說明CABG術前常規行鎖骨下動脈超聲檢查對指導橋血管選擇的重要性。

資料與方法

1.研究對象 選取我院2017年1月至2017年10月，擬CABG住院患者1 546例，其中男性1 236例，女性310例，年齡35～82歲，平均(65.0±7.0)歲。鎖骨下動脈狹窄入選標準：鎖骨下動脈起始段中度、重度和閉塞者；排除標準：鎖骨下動脈起始段輕度狹窄者。

2.儀器與方法 使用Philips iU22、日立Previs及Toshiba Aplio500彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭L9-3、L73S9-4、11L4，頻率5～13 MHz，凸陣探頭C5-1、C715 5-1、C532 8-4、6C1,頻率2～8 MHz。受檢者取仰臥位，頭后仰，充分暴露頸部，對頸、椎、鎖骨下及乳內動脈分別行二維及多普勒超聲檢查，二維超聲觀察血管內中膜、斑塊及有無狹窄；多普勒超聲觀察血流方向、頻譜形態、峰值速度及狹窄程度。頻譜多普勒檢查時，聲束與血管血流方向夾角≤600，取樣容積置于管腔中央，范圍在1～3mm，獲取清晰連續3個以上的頻譜；記錄鎖骨下動脈狹窄及同側椎動脈、乳內動脈血流頻譜情況，均由兩位高年資醫師達成一致意見確診。超聲發現鎖骨下動脈中度以上狹窄時以血管造影為金標準。

3.診斷標準 鎖骨下動脈狹窄程度超聲診斷標準參考澳大利亞Newcastle心血管中心的診斷標準[10]：①直徑狹窄率20%～50%,局部血流增速>50%，PSV<250 cm/s；②直徑狹窄率50%～75%,局部血流增速，PSV達250～350 cm/s；③直徑狹窄率75%～99%,局部血流增速，PSV>350 cm/s；④閉塞。

椎及乳內動脈竊血程度超聲分級:0級(無逆流)：血流完全正向；Ⅰ級(隱匿型逆流)：收縮期達峰時間延長并出現切跡；Ⅱ級(部分型逆流)：收縮期血流反向而舒張期血流正向或無血流；Ⅲ級(完全型逆流)：收縮期與舒張期血流均反向[6,11]。

應用椎動脈、乳內動脈逆流診斷鎖骨下動脈狹窄[7-9]：椎動脈、乳內動脈逆流則鎖骨下動脈起始段存在狹窄，椎動脈、乳內動脈無逆流則鎖骨下動脈起始段無狹窄。

4．統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析。計數資料以頻數(率)表示，計量資料以均數±標準差表示。計算椎動脈、乳內動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄的敏感性、特異性并繪制相應ROC曲線。

結 果

1.擬CABG住院患者1546例(共計3 092條鎖骨下動脈)，超聲檢查并經血管造影證實存在鎖骨下動脈起始段中度以上狹窄患者103例，狹窄發生率為6.66%，其中單側受累82例，雙側受累21例，共計124條鎖骨下動脈。

2.鎖骨下動脈中度以上狹窄側椎動脈逆流51條，以椎動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄的敏感性為41.1%，特異性為100%，ROC曲線下面積為0.706，見表1及圖1。

表1 椎動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄結果與常規超聲聯合血管造影檢查結果比較(條)

鎖骨下動脈中度以上狹窄側乳內動脈逆流11條，以乳內動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄的敏感性為8.87%，特異性為100%，ROC曲線下面積為0.544，見表2及圖2。

表2 乳內動脈逆流診斷鎖骨下動脈狹窄結果與常規超聲聯合血管造影檢查結果比較(條)

圖1 椎動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄ROC曲線

圖2 乳內動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄ROC曲線

3. 124條鎖骨下動脈中度以上狹窄中，同側椎動脈及乳內動脈均逆流的鎖骨下動脈狹窄11條，包括1條中度狹窄、8條重度狹窄和2條閉塞；同側椎動脈逆流而乳內動脈無逆流的鎖骨下動脈狹窄40條，包括23條中度狹窄、13條重度狹窄和4條閉塞；同側椎動脈及乳內動脈均無逆流的鎖骨下動脈狹窄73條(圖3～5)，包括62條中度狹窄、10條重度狹窄和1條鎖骨下動脈閉塞。

73條同側椎動脈及乳內動脈均無逆流的鎖骨下動脈狹窄，均合并單支或多支頸部其他血管中度以上狹窄。頸部血管病變情況(表3)。

討 論

以乳內動脈為橋血管的CABG，若同側鎖骨下動脈起始段存在狹窄或閉塞時，易發生CSSS[3-5]，其血流動力學分析如下：乳內動脈開口與椎動脈開口相對，若鎖骨下動脈起始段狹窄或閉塞，其遠段壓力低于同側乳內動脈壓力時，乳內動脈亦會像椎動脈竊血一樣發生逆流，即使CABG術前乳內動脈無逆流，但心臟的血液供應和側支循環比軀干豐富，隨著病程的延長及鎖骨下動脈狹窄程度加重，尤其舒張期冠狀動脈血液充盈壓力增高時,更易通過乳內動脈橋血管反流到壓力低的鎖骨下動脈, 發生對冠狀動脈的竊血,再次引發心絞痛、心肌梗死等心肌缺血癥狀[5-6]。總之，鎖骨下動脈起始段狹窄時若應用同側乳內動脈為橋血管，即使術前乳內動脈無逆流，術后亦可能發生乳內動脈竊血；所以鎖骨下動脈起始段存在狹窄時，應盡量避免選擇同側乳內動脈為橋血管。

圖3 左鎖骨下動脈起始段中度狹窄圖像

圖4 同一患者左椎動脈無逆流圖像

圖5 同一患者左乳內動脈無逆流圖像

表3 73條同側椎動脈及乳內動脈均無逆流的鎖骨下動脈狹窄的頸部血管情況(條)

本研究中，擬CABG患者鎖骨下動脈中度以上狹窄發生率為6.7%，與Larry等[12]的報道一致，鎖骨下動脈狹窄發生率較高可能與研究對象都是擬CABG患者，全身動脈血管粥樣硬化情況比較嚴重有關；文獻報道常根據雙側上肢血壓差間接判定鎖骨下動脈有無狹窄，差別超過15 mmHg時懷疑鎖骨下動脈狹窄并進一步檢查[13]，但是本研究發現約2.0%的患者同時存在雙側鎖骨下動脈中度以上狹窄，此時雙上肢血壓差不明顯，不能準確判定出雙側鎖骨下動脈同時狹窄的情況。

本研究顯示，根據椎動脈、乳內動脈逆流診斷同側鎖骨下動脈狹窄的敏感性均較低，ROC曲線下面積分別為0.706、0.544，診斷價值較低，提示椎動脈及乳內動脈無逆流時并不能排除鎖骨下動脈狹窄，所以根據椎動脈及乳內動脈逆流程度間接判定同側鎖骨下動脈有無狹窄及程度會造成漏診。

分析鎖骨下動脈起始段狹窄病變側椎動脈無逆流的原因可能為：①合并單支或多支頸動脈狹窄或閉塞者，顱內血流灌注壓力減低，椎動脈顱內端壓力比椎動脈鎖骨下動脈端壓力更低；②合并對側鎖骨下動脈或對側椎動脈狹窄，造成雙側椎動脈遠段壓力均降低，不能形成有效壓力梯度差，椎-椎動脈通路不能開放； ③合并同側椎動脈狹窄，椎動脈起始段狹窄造成阻力升高，致使椎動脈顱內端流向椎動脈鎖骨下動脈端的血流受阻，影響竊血通路的通暢性；④鎖骨下動脈(椎動脈開口水平遠端)同時合并狹窄或閉塞，流出道阻力升高，影響竊血通路的通暢性[14-15]。本研究有待積累病例聯合經顱多普勒超聲進一步研究顱內血管病變情況。

綜上所述，鎖骨下動脈起始段中度以上狹窄時，若合并單支或多支頸動脈中度以上狹窄，或合并同側或對側椎動脈起始段狹窄，血流動力學非常復雜，同側椎動脈及乳內動脈可不出現逆流，此時依據椎動脈及乳內動脈有無逆流不能準確判定同側鎖骨下動脈有無狹窄及程度。常規超聲檢查鎖骨下動脈對指導CABG術橋血管選擇,避免出現CSSS是非常重要的。