36例胎兒心臟腫瘤的超聲與病理對比研究

王斯宇 谷孝艷 商建峰 付煜瑋 王 欣 何怡華

圖1 胎兒超聲心動圖 孕25 W 胎兒四腔心切面及病理顯示左心室單發心臟橫紋肌瘤，遺傳學檢測證實合并結節性硬化癥(*：橫紋肌瘤；LA：左心房；RA：右心房；RV：右心室; LV：左心室)；圖2 顯微鏡下圖 視野內可見“蜘蛛細胞”(白色箭頭，HE染色 20X)；圖3 胎兒超聲心動圖 孕28 W 胎兒四腔心切面顯示左心室可見巨大單發心臟腫 瘤，病理證實為纖維瘤，遺傳學檢測結果陰性(*：纖維瘤)

胎兒心臟腫瘤是一種少見的胎兒心臟疾病，發病率為0.08%～0.20%[1]。橫紋肌瘤是最為常見的胎兒心臟腫瘤，約占胎兒期原發心臟腫瘤的60%～86%，其次常見的是畸胎瘤和纖維瘤，血管瘤比較罕見[2]。胎兒超聲心動圖是診斷胎兒心臟腫瘤的有效手段，可以評估心臟腫瘤的部位、大小、數目等。本中心既往發表過類似文章，主要研究胎兒心臟橫紋肌瘤與結節性硬化癥(tuberous sclerosis syndrome,TSC)的相關性[3]，并沒有對超聲診斷心臟腫瘤的準確性進行研究，而本文章旨在探討胎兒超聲心動圖對胎兒心臟腫瘤的診斷價值，以提高超聲心動圖診斷的準確性及進行預后咨詢。

資料與方法

1.一般資料 收集2011年至2018年，我院及多中心經超聲心動圖診斷的胎兒心臟腫瘤65例，其中36例胎兒終止妊娠并于我院病理科進行尸體解剖及遺傳學檢測。孕婦平均年齡(27±3.6)歲，平均孕周(28.3±3.9)周，胎兒男女比例為1∶1。

2.儀器與設備 采用 GE voluson E8/E10彩色多普勒超聲診斷儀，2D/3D容積探頭，頻率4～8 MHz。依據美國超聲心動圖協會推薦的規范化檢查指南[4]，觀察胎兒心臟腫瘤的部位、數目、大小、形態及對血流動力學的影響等聲像圖特征。

3.病理及遺傳學檢測 經家屬同意后，對所有胎兒行尸體解剖，記錄胎兒心臟腫瘤的部位、大小、數目、形態及其他系統的異常，并于鏡下觀察胎兒心臟腫瘤的組織學特征。對所有胎兒取臍帶及父母外周血進行TSC相關的遺傳學檢測。

4.統計學分析 采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示。計數資料以頻數(率)表示。

結 果

1.胎兒超聲心動圖的診斷價值 胎兒超聲心動圖診斷心臟橫紋肌瘤35例，其中33例經病理證實為心臟橫紋肌瘤(圖1～2)，1例為纖維瘤(圖3)，1例為血管瘤。超聲心動圖診斷左心房粘液瘤1例，病理證實為下腔靜脈瓣增生(圖4～5)。超聲心動圖定性診斷的準確率為91%。病理結果發現，35例心臟腫瘤中，心臟橫紋肌瘤33例(94%)將超聲心動圖結果與病理結果對比發現，35例心臟腫瘤中，30例對腫瘤的數目診斷準確，準確率為85%，4例將單發占位誤診為多發占位，3例為橫紋肌瘤，均是由于將心室內粗大的肌束誤診為心臟橫紋肌瘤。1例將多發占位誤診為單發占位。

圖4 尸檢大體觀圖 切開右心房及右心室，可見下腔靜脈瓣冗長增生，大體觀呈灰白色乳頭狀(*：下腔靜脈瓣增生；RA: 左心房；RV：右心室；IVC：下腔靜脈；FO：卵圓孔)；圖5 顯微鏡下觀查圖 下腔靜脈瓣增生 可見正常的瓣膜纖維組織(染色方法 4X)

2.胎兒心臟腫瘤的特點 33例橫紋肌瘤中，單發心臟橫紋肌瘤11例(34%)，多發22例(66%)，纖維瘤為單發，血管瘤為多發。心臟橫紋肌瘤以左心室最為常見27例，其次為右心室14例、右心房5例、左心房1例。纖維瘤位于左心室，血管瘤位于雙側心房。

3.TSC相關遺傳學檢測結果 全部胎兒取臍帶進行TSC相關遺傳學檢測，2例橫紋肌瘤的臍帶組織降解，余31例橫紋肌瘤，單發橫紋肌瘤9例，TSC陽性4例，陰性5例；多發橫紋肌瘤22例，TSC陽性18例，陰性4例。非橫紋肌瘤腫瘤中，TSC檢測均為陰性。

4.其他結果 超聲心動圖顯示，腫瘤引起血流動力學梗阻8例，三尖瓣反流5例，頻發房性早搏2例，室間隔缺損2例，主動脈弓縮窄1例，二尖瓣反流1例，心包積液1例，室間隔缺損及主動脈弓縮窄均經尸檢證實。病理結果顯示2例胎兒皮膚多發白斑，1例胎兒可見大腦皮質多發膠質瘤細胞結節，均經遺傳學檢測證實為TSC。

討 論

胎兒心臟腫瘤以良性為主，但胎兒心臟腫瘤的結局不僅取決于腫瘤的性質，還與腫瘤的位置、大小、數量和相關并發癥有關。當胎兒心臟腫瘤引起嚴重血流梗阻時，可能對預后產生不良影響[1]。

橫紋肌瘤為胎兒期最常見的心臟腫瘤，本研究中胎兒橫紋肌瘤所占的比例為94%。胎兒心臟橫紋肌瘤以多發常見，大小各異，通常位于室間隔或心室，或者與腱索相連，但它也可以發生在心臟的任何部位，往往在第二孕期生長，出生后逐漸消退[5-6]。胎兒超聲心動圖是孕期診斷胎兒心臟橫紋肌瘤的有效手段，表現為圓形或類圓形、邊界清晰，回聲均勻的中高回聲團塊[7]。胎兒期纖維瘤在超聲心動圖中表現與橫紋肌瘤類似[8]，纖維瘤極少發生在胎兒期，通常為單發，且大多位于左心室游離壁或室間隔，偶爾會出現鈣化或囊性變[5]。盡管如此，胎兒期憑借超聲心動圖鑒別單發橫紋肌瘤與纖維瘤仍然有一定的難度。心臟纖維瘤出生后不會消退，甚至繼續生長，因此易造成梗阻，常需進行心臟移植[9]。本組研究中，僅1例纖維瘤，內部回聲均勻，超聲將其誤診為單發橫紋肌瘤。胎兒心臟血管瘤是一種罕見的胎兒原發心臟腫瘤，約占胎兒良性心臟腫瘤的1%～2%，以右側心腔常見，常常合并心包積液[10]。本組病例中，僅1例心臟血管瘤，位于右心房，超聲顯示為不均質低回聲，尸檢發現左心房漏診一個小的血管瘤。盡管每一類胎兒心臟腫瘤都有其各自的超聲特點，但是產前超聲鑒別胎兒心臟腫瘤的組織學類型仍然是十分困難。

本組研究中，35例胎兒確診心臟腫瘤，誤診腫瘤的病例是由于胎兒期下腔靜脈瓣增生，通過卵圓孔進入左心房，被超聲誤診為左心房粘液瘤。本研究中，將1例多發腫瘤誤診為單發腫瘤，原因為漏診的腫瘤位于右心耳內處，常規切面不易探查。當腫瘤體積過小時，超聲容易漏診。Geipel等[11]曾經報道過2例位于右心室心尖的心臟腫瘤因為體積小導致胎兒期漏診，直到出生后才確診。本研究中，超聲將4例單發腫瘤誤診為多發腫瘤，誤診的腫瘤均位于心室，且以右心室心尖最為多見(圖6)，心室有乳頭肌及調節束等結構，有的胎兒乳頭肌及調節束粗大，超聲醫生很容易將粗大的乳頭肌或者調節束診斷為心臟腫瘤，造成診斷結果的不準確[12]。因此，胎兒期對胎兒心臟進行掃查時，應該從多個切面多個角度探查，并短期內復查，觀察腫瘤生長情況及是否有新生長的腫瘤，以便于患者準確的預后咨詢。

圖6 病理正面觀圖(*：調節束；RV:右心室；PA:肺動脈；AAO：升主動脈)

胎兒心臟橫紋肌瘤的預后與其他心臟良性腫瘤不同，因為胎兒期心臟橫紋肌瘤是TSC的強力預測因子[13-14]。TSC是一種常染色體顯性遺傳病，累及全身多系統，以癲癇、智力低下和面部血管纖維瘤三聯征為典型表現[3]。既往研究認為，多發橫紋肌瘤96%合并TSC，單發橫紋肌瘤50合并TSC[15]，本組病例多發橫紋肌瘤81%合并TSC，單發橫紋肌瘤44%合并TSC。單發橫紋肌瘤與多發橫紋肌瘤合并TSC的比例差異較大。本組數據中，有3例尸檢證實的單發橫紋肌瘤在產前診斷誤診為多發橫紋肌瘤，且3例中2例不合并TSC。因此，產前超聲診斷鑒別胎兒橫紋肌瘤單發還是多發十分重要，會直接影響到預后咨詢及妊娠決策。產前診斷胎兒心臟腫瘤應注意以下幾點：切忌將心室內粗大的肌束誤診為心臟腫瘤。準確判斷腫瘤是單發還是多發，如果不能確定，則建議患者短期后復查。由于胎兒心臟腫瘤以橫紋肌瘤最為常見，當診斷胎兒心臟腫瘤時，應即刻行家系TSC遺傳學檢測，同時判斷疾病為散發突變還是家系遺傳，便于下一胎的產前咨詢。

胎兒超聲心動圖診斷的胎兒心臟腫瘤，以橫紋肌瘤最為常見。超聲心動圖容易將心室內的粗大肌束誤診為心臟腫瘤，應注意鑒別。對胎兒心臟腫瘤的病例應及時行TSC遺傳學檢測。