從中醫消法論述小金膠囊治療甲狀腺結節

華川 田曉玲

摘要?甲狀腺結節是內分泌科的常見病、多發病，隨著社會的發展，生活節奏的加快，甲狀腺結節的發病率有明顯上升的趨勢。西醫治療甲狀腺結節多以促甲狀腺激素（TSH）抑制治療、手術及放射性碘治療為主。消法作為中醫八法之一，含義頗豐，應用甚廣，能夠使有形之邪漸消緩散，其中深含消法之意的小金膠囊作為通過現代生物技術將古方研發運用而成的新型制劑，在治療甲狀腺結節方面多有不錯的療效，值得臨床推廣及運用。

關鍵詞?甲狀腺結節;結癭;消法;小金膠囊;小金丹

Discussion on Xiaojin Capsules in the Treatment of Thyroid Nodules from TCM Elimination Method

HUA Chuan1，TIAN Xiaoling2

（1 Department of Endocrinology，Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430074，China; 2 Clinical College of Traditional Chinese Medicine，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430061，China）

Abstract?The thyroid nodule is a common and frequent-occurring disease of the endocrinology.It has a tendency to increase the incidence of thyroid nodules with the development of the society，with the acceleration of the life rhythm.In Western medicine，thyroid nodules are treated with TSH inhibition，operation and radioiodine.But as one of the 8 methods of traditional Chinese medicine，elimination has abundant meaning and wide application，which can make the physical pathogen gradually dissipate and disperse.Xiaojin Capsules，which contain the meaning of elimination method，is a novel preparation by the development and application of the ancient prescription through modern biotechnology.It has good curative effects in the treatment of the thyroid nodules，and is worthy of clinical popularization and application.

Keywords?Thyroid nodules; Knot gall; Elimination Method; Xiaojin Capsules; Xiaojin Pill

中圖分類號：R581;R242文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.05.025

甲狀腺結節是內分泌科的常見病及多發病，近年來隨著社會發展及生活節奏的加快，甲狀腺結節發病率顯著上升[1]。而通過中醫藥干預治療能夠有效縮小甲狀腺結節[2-4]。小金膠囊源自清代王洪緒所著的《外科證治全生集》，作為通過現代生物技術將古方研發運用而成的新型制劑，具有化瘀通絡散結之效。其組方深含“消法”之意，能夠使結于頸前的有形之邪漸消緩散，故在治療甲狀腺結節方面多有不錯的療效。

1?分類綜述

1.1?甲狀腺結節的西醫研究?甲狀腺結節是指甲狀腺細胞在局部異常增生所引起的散在病變[5]。現代醫學對甲狀腺結節的病因及發病機制尚不明確，一般認為與碘攝入異常、環境因素、自身免疫、遺傳等因素以及與甲狀腺激素、細胞因子水平有關。其發病機理普遍認為是由各種因素引起垂體促甲狀腺激素（Thyroid Stimulating Hormone，TSH）分泌增加，TSH不斷刺激甲狀腺而使甲狀腺反復或持續增長導致甲狀腺不均勻增大或結節樣病變有關[6]。雖然超聲檢查是確定甲狀腺結節簡便而重要的手段，但觸診能觸及到的結節，超聲檢查卻未能證實，也不能診斷為甲狀腺結節[7]。另外，鑒別甲狀腺結節的良惡性至關重要，惡性甲狀腺結節以甲狀腺癌為主，其發病率為5%～15%[8]，手術是治療的有效措施;良性甲狀腺結節以隨訪觀察為主，必要時可行TSH抑制治療、手術及放射性碘治療[8]。大量研究均表明，左旋甲狀腺素治療結節性甲狀腺腫雖然在縮小結節方面有一定作用，但往往療效不夠穩定，且不良反應發生率較高;手術治療影響患者外部美觀，其風險高且并發癥多;放射性碘治療能夠不同程度上導致患者出現甲減，不利于患者的遠期預后。

1.2?甲狀腺結節的中醫研究?隨著甲狀腺結節的發病率日益增加，越來越多的患者尋求中醫藥治療。甲狀腺結節廣義上屬于中醫學“癭病”的范疇，宋代·陳無擇[9]在《三因極一病證方論》提出“五癭”的概念，并對其特點進行了描述：“堅硬不可移者，名曰石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈露結者，名筋癭;赤脈交絡者，名血癭;隨憂愁消長者，名氣癭”。其中，甲狀腺結節多歸屬于肉癭或者石癭的范疇。

究其病因為正氣不足，所謂“正氣存內，邪不可干”，言明由于先天稟賦不足或因后天失養所致正氣虧虛，內外相引而發為本病;情志失調是引發該病的誘因，《外科精義》認為“喜怒不節，憂思過度，調攝失宜，以致氣滯血凝，而成癭瘤”。陳實功在《外科正宗.癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，言明本病主要由氣、痰、瘀壅結而成。由此可見氣滯、痰凝、血瘀是癭病的基本病機。痰、瘀等病邪既是病理產物也是致病因素，日久入絡，形成有形之邪，結于頸前。

相較于西醫治療甲狀腺結節，中醫藥在辨治癭病方面歷史悠久。其中，《千金要方》及《外臺秘要》記載了多個治療癭病的方劑，晉代葛洪《肘后備急方》載“海藻酒”首先用昆布、海藻治療癭病，《本草綱目》言黃藥子“涼血降火，消癭解毒”，《神農本草經》記載：“海藻，味苦，性寒。主治癭瘤結氣，頸核腫大，可破結散氣”。在對甲狀腺結節的用藥規律進行分析發現夏枯草及浙貝母臨床應用廣泛，《神農本草經》記載，夏枯草，主寒熱、瘰疬、鼠瘺、頭瘡、破瘕、散癭結氣;浙貝母清熱化痰，散結消癰[10]。在針對甲狀腺結節的中藥復方用藥規律中發現目前對于甲狀腺結節的治療在理氣化痰、消癭散結的基礎上，注重了活血、祛瘀之法[11]。明代《外科正宗》記載”海藻玉壺湯”治療該病，以“化痰軟堅”，“消癭散結”為治療原則。陳如泉教授指出痰濕和瘀血在結節性甲狀腺腫的發病中占有重要地位，提出“疏風散結”“解毒散結”“化痰散結”“理氣散結”“活血散結”“溫陽散結”“養陰散結”“益氣散結”“利水散結”等方法治療結節性甲狀腺腫[12]。冶岱蔚[2]等人的研究中發現消癭散結膏能夠有效縮小甲狀腺結節且對甲狀腺功能無明顯影響，中醫辨證甲狀腺結節有效率高。熊鵬、沈華萍[3-4]等人的研究表明，在常規治療甲狀腺結節基礎上加以中醫辨證治療能夠有效縮小甲狀腺結節直徑并控制其惡變。由此可見，中醫藥在治療甲狀腺結節方面應用甚廣且多具有不錯的療效。

1.3?消法的中醫概述?“消法”作為中醫八法之一，屬中醫辨治癭病的常見方法，最早見于《黃帝內經》。所謂“堅者消之”“客者除之”“結者散之”“留者攻之”“有余折之”，“消、除、散、攻、折”都是指消法而言。張仲景開創了消法在臨床實踐中的運用，如消痰開結，活血化瘀等治療治法。后世醫家進一步豐富了消法的適用范圍，陳實功根據癰疽瘡瘍整個過程中邪正消長的趨勢，制定“消”“托”“補”三大常法及使用原則。王洪旭也強調在外科治療中“消法”的重要性，可以認為，中醫外科中“消”“托”“補”三大治法總則，尤以“消”法為首要大法。清代程鐘齡在總結前人的基礎上將中醫治法明確歸類為八法，在《醫學心悟·醫門八法》中指出：“消者，去其壅也。臟腑、筋絡、肌肉之間，本無此物而忽有之，必為消散，乃得其平”。首次對消法做了歸納和總結，指出“消”的內涵和應用[13]。消含有消散和消削的意義，即運用具有消散或消削作用的藥物，針對由于氣、血、痰、食、水、蟲等所結成的有形之邪，使之漸消緩散，以達到驅邪而不傷正的目的[14]。根據其消法的內涵，現代醫家已將其廣泛應用于瘡瘍、子宮肌瘤、乳腺結節、非酒精性脂肪性肝病等疾病中，并多有不錯療效。

王旭[15]認為甲狀腺結節多是因為痰熱瘀毒，壅結頸前，采用化痰清熱、破瘀散結、消痰除瘤為法，并自擬消癭散結湯治療甲狀腺結節。

金國梁[16]認為痰凝氣滯血瘀搏結于頸部為甲狀腺結節的病機，可在半夏厚樸湯基礎上酌加化痰散結的浙貝母、貓爪草，軟堅散結的生牡蠣、夏枯草、天葵子，活血化瘀的莪術，擬定為治療甲狀腺結節的基本方，若瘀血重者可加破血逐瘀的炮穿山甲，若痰濁內阻嚴重者加膽南星、黃芩，結節明顯者加軟堅散結的皂角刺、山慈菇。

陳如泉教授[17]認為“癭病多痰瘀”，痰瘀可存在于癭病的某一時期或整個疾病過程，需要分清先后及主次關系，辨別其是偏瘀血、偏痰結、兼夾虛實、寒熱不同，加以區別，并提出了“痰瘀辨治甲狀腺病十法”。

故在參考《外科正宗》在治療癭病的主要治法中提出“行散氣血、行痰順氣、活血散堅”和李軍等人指出以軟堅散結之法治療甲狀腺結節[18]，以及對多數醫家在針對甲狀腺結節病因病機、處方用藥規律的分析中不難看出，中醫“消法”始終貫穿于癭病治療的始末。

1.4?小金膠囊（規格0.35 g/粒）相關研究

1.4.1?處方來源?小金膠囊（健民藥業集團股份有限公司，國藥準字Z10970132）是由清·王洪緒所著《外科證治全生集》中流注治法篇的小金丹發展而來，具有易崩解、起效快、服用方便、不良反應少的特點[19]。書籍中記載“此癥色白腫痛，毒發陰分……內未成膿，以二陳湯加陽和湯同煎，數服全消，消后接服小金丹七丸，杜其續發”。《外科證治全生集》中記載小金丹適應證廣泛，在瘰疬治法篇中言及小兒瘰疬生于項間，日漸增大者，“每取小金丹一丸，陳酒沖服，蓋暖取汗，服至消而止”。在貼骨疽治法中記載“患在環跳穴……內服陽和湯，每日一劑……消后接服子龍丸或小金丹，以杜患根”。在痘毒篇中記載：“其色白，更服涼藥者，可以小金丹消之”。更有治療小孩脫骨疽、患處色白的天蛇頭病癥、耳后銳毒其色白者可以小金丹服消、懸癰色白者亦可用之的記載。

1.4.2?處方方解?小金膠囊由人工麝香、木鱉子、制草烏、楓香脂、乳香（制）、沒藥（制）、五靈脂（醋炒）、當歸（酒炒）、地龍、香墨10味藥組成，具消腫散結、化瘀止痛之功。方中君藥制草烏性熱、味辛，宣通血脈，《藥性論》曰其“通經絡，利關節，尋蹊達徑而直達病所”，《醫學衷中參西錄》言“熱力減于附子，而宣通之力較優”;木鱉子，《神農本草經疏》稱其為“除癰毒之要藥”，《玉楸藥解》言“惡瘡乳癰，痔瘺癭瘤，瘰疬粉刺之癥”;楓香脂、五靈脂活血化瘀、解毒生肌;乳香氣香竄，味淡，故散透竅以理氣;沒藥氣則淡薄，味則辛而微酸，故散化瘀以理血。二藥其性皆微溫，并用為宣通臟腑流通經絡之要藥;《醫學衷中參西錄》言及當歸味甘微辛，氣香，液濃，性溫，為生血活血之主藥，而又能宣通氣分，使氣血各有所歸，故名當歸，生新兼能化瘀，故能治周身麻痹、肢體疼痛、瘡瘍腫痛。以上六味藥共為臣藥，共助活血止痛之功。麝香，味辛，性溫，芳香走竄，具有活血通經，消腫止痛之功，《藥性論》認為其“能蝕一切癰瘡膿”;地龍性善走竄，長于通行經絡以化其瘀，在《得配本草》中言其能引藥直達病所，二藥共為佐藥;香墨色黑入血，消腫化痰，為使藥。諸藥合用，共奏化瘀通絡散結之功，使氣血暢行、邪毒外出、堅結消散。

1.4.3?現代藥理學研究?金捷[20]等人在對小金膠囊進行藥效學試驗中發現小金膠囊對二甲苯所致的小鼠耳炎有明顯的抑制作用，對角叉菜膠所致的大鼠足跖腫脹具有明顯的治療作用，提示小金膠囊具有抗炎作用;在鎮痛方面，小金膠囊對醋酸和甲醛所致的小鼠疼痛均有明顯的對抗作用。并有研究顯示小金膠囊能夠調節內分泌，改善微循環，能控制結節的生長，并使其逐漸軟化、縮小和消失[21]。

黃志軍[22]等人在應用斑馬魚模型研究小金膠囊抗腫瘤作用中發現小金膠囊能誘導細胞凋亡，抑制MCF-7移植瘤生長和新血管形成，具有潛在的抗腫瘤作用。并且有研究結果顯示小金膠囊中的單味藥也具有不同機制的抗腫瘤作用，能夠誘導細胞的凋亡及抑制炎性反應因子的表達。故小金膠囊是否在縮小甲狀腺結節的同時能夠預防其惡化，這值得進行進一步的研究。

1.4.4?臨床應用?中醫外科一向推崇“消、托、補”三法，而王洪緒在此基礎上更加注重消補，托法則較為謹慎。對于疽證疾病倡導陰疽初起當以消為主，主張使用辛溫之品開腠理、溫散寒痰，如創制陽和湯解寒凝、犀黃丸化瘀血、小金丹散痰結等[23]。結合王洪緒在《外科正治全生集》對于小金丹的諸多記載及小金丹的藥物組成分析，可見由小金丹化裁而來的小金膠囊是基于“以消為貴”理論上創制的方劑，而結癭一證多是因氣滯、痰凝、血瘀壅滯于頸前所致，故以小金膠囊行氣散結，化瘀通絡，在針對甲狀腺結節的治療多有不錯療效。

1.4.4.1?典型病例?某，女，56歲，2018年12月25日因“發現頸前腫大1月余”來本院初診，患者訴頸前腫大，伴有咽喉部異物感，咽癢，咽部有痰，情緒抑郁，無心慌、汗出、體質量減輕、聲音嘶啞等癥狀，飲食尚可，二便調。查甲狀腺彩超：甲狀腺右側葉結節大小約1.1 cm×0.6 cm，甲狀腺功能及抗體正常。舌質黯淡，苔白，脈弦。中醫診斷為結癭病，氣滯痰凝證，西醫診斷為甲狀腺結節。處方以小金膠囊（健民藥業集團股份有限公司，國藥準字Z10970132），3片/次，2次/d，規律服用小金膠囊3月后患者自覺頸前腫大較前減輕，情緒及咽部不適緩解，復查彩超示：甲狀腺右側葉結節大小約0.83 cm×0.4 cm。

1.4.4.2?臨床療效觀察?江雅薇[24]等人在進行小金膠囊治療甲狀腺結節的臨床研究中將80例甲狀腺結節患者隨機分成對照組及觀察組，分別給予優甲樂及小金膠囊口服治療。2組連續治療3個月后觀察治療前后有效率及甲狀腺功能的變化，研究結果顯示：觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），2組治療后FT3、FT4無明顯變化，差異無統計學意義（P>0.05）。陳立財[25]選取90例甲狀腺結節的患者將其隨機分為觀察組46例和對照組44例。對照組給予常規西藥治療，觀察組在此基礎上聯合小金膠囊治療6個月，結果顯示觀察組治療總有效率為80.43%，高于對照組的54.55%，差異有統計學意義（P<0.05）;2組治療后TSH水平均有效降低，與治療前比較，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。李彬[26]等人將189例甲狀腺功能正常的甲狀腺結節患者隨機分成優甲樂組64例、小金膠囊組65例和聯合組60例，療程為6個月，比較3組的治療療效及其不良反應。結果顯示小金膠囊聯合優甲樂組總有效率高于單純使用小金膠囊或者優甲樂組，差異有統計學意義（P<0.05），且3組均無明顯不良反應發生。任意[27]等人在觀察小金膠囊聯合小劑量左旋甲狀腺素鈉片對甲狀腺結節患者甲狀腺功能的影響中發現小金膠囊聯合小劑量左甲狀腺素鈉片治療甲狀腺結節的效果明顯，且有利于改善患者甲狀腺功能，對患者的預后具有重要意義。

2?小結

綜上所述，癭結一癥多病程日久，若長期服用湯藥多損傷其脾胃及影響其生活，深含“消法”之意的小金膠囊作為新型制劑為患者長期服藥提供了更簡便的方式，提高了患者的依從性，值得臨床推廣和運用。

參考文獻

[1]牛玲，李博一，文磊，等.2型糖尿病患者胰島素抵抗與甲狀腺結節的相關性研究.實用糖尿病雜志[J].2017，2（13）：16-18.

[2]冶岱蔚，糟玉琴，杜櫻潔.消癭散結膏對良性甲狀腺結節的臨床研究[J].醫藥前沿，2015，5（6）：248-249.

[3]熊鵬，韓亞利.中醫辯證治療甲狀腺結節的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（31）：142-143.

[4]沈華萍.中醫辯證治療甲狀腺結節的效果[J].中西醫結合心血管病（連續型電子期刊），2019，7（22）：5-6.

[5]周克聚，劉靜，高小虎，等.腔鏡甲狀腺切除術與開放甲狀腺切除術治療良性甲狀腺疾病療效比較[J].新鄉醫學院學報，2018，35（6）：502-504，508.

[6]吳淑瓊，王志宏，張靜，等.活血消癭方對結節性甲狀腺腫患者血清VEGF、IGF-1、TGF-β1的影響[J].現代醫院，2019，19（3）：447-449，453.

[7]American Thyroid Association（ATA）Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer，Cooper DS，Doherty GM，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodulesand differentiated thyroid cancer[J].Thyroid，2009，19（11）：1167-214.

[8]高明.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中華核醫學與分子影像雜志，2012，39（17）：1249-1272.

[9]宋.陳無擇.三因極-病癥方論[M].北京：中國中醫藥科技出版社，2011：107.

[10]李雅慧，楊文軍，徐云生，基于數據挖掘的甲狀腺結節中醫臨床用藥規律分析[J].山東醫藥，2019，59（17）：54-56.

[11]李晉宏.治療甲狀腺結節的有效中藥復方用藥規律研究[J].云南中醫中藥雜志，2017，38（2）：98-99.

[12]周培培，向楠，趙勇.陳如泉教授治療結節性甲狀腺疾病驗案3則[J].天津中醫藥，2019，36（8）：743-746.

[13]黃維芳，劉麗芳，范洪橋，等.劉麗芳教授運用“消”法治療粉刺性乳癰經驗研究[J].陜西中醫，2020，41（3）：371-373.

[14]楊卓寅.談談中醫的“消法”[J].江西醫藥，1962，8（6）：15-16.

[15]王怡兵.王旭治療甲狀腺疾病的經驗[J].江蘇中醫藥，2010，42（11）：11-12.

[16]鄭繼生，金國梁.金國梁運用半夏厚樸湯加味治療甲狀腺結節的經驗[J].浙江中醫雜志，2010，45（4）：252-253.

[17]龔甜，趙勇.基于數據挖掘陳如泉治療甲狀腺相關性眼病的用藥規律研究[J].湖北中醫藥大學學報，2019，21（2）：108-111.

[18]李軍，朱燕，蔡新倫，等.癭結作為甲狀腺結節中醫病名的理論探討[J].中醫藥導報，2015，21（24）：9-11.

[19]張麗麗，馬拴全.馬拴全教授運用小金膠囊臨床治驗舉隅[J].世界中醫藥，2018，13（10）：169-173.

[20]金捷，金祖漢，楊明華，等.小金膠囊抗炎、鎮痛作用藥效學試驗[J].中國現代應用藥學，2002，18（3）：179-180.

[21]余勇.小金丸治療聚合型痤瘡24例[J].醫藥導報，2000，14（3）：263.

[22]黃志軍，蘭小紅，趙剛，等.小金膠囊對斑馬魚移植瘤的抗腫瘤作用[J].中成藥，2016，38（9）：1902-1906.

[23]夏純，趙剛，徐勝，等.小金膠囊疽證理論探析[J].世界中醫藥，2016，11（12）：2580-2583.

[24]江雅薇，宋恩峰，梅莎莎.小金膠囊治療甲狀腺結節臨床研究[J].世界中醫藥，2016，11（1）：83-85.

[25]陳立財.小金膠囊治療甲狀腺結節的臨床觀察[J].蛇志，2015，27（4）：384-385.

[26]李彬，趙建國，袁媛，等.小金膠囊聯合優甲樂治療甲狀腺結節的臨床觀察[J].世界中醫藥，2016，11（5）：835-837.

[27]任意，趙鐵錚，王玉文，等.小金膠囊聯合小劑量左甲狀腺素鈉片對結節性甲狀腺腫患者甲狀腺功能的影響[J].心理月刊，2019，14（16）：197.

（2019-10-15收稿?責任編輯：楊陽）