99mTc-DTPA核素腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)價(jià)主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后腎功能受損研究

盧 霞 解小芬 牟甜甜 李珺奇 贠明凱 米宏志 朱俊明 魏永祥 張曉麗

主動(dòng)脈夾層 (aortic dissection，AD)是指主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，血液自裂口進(jìn)入主動(dòng)脈肌壁層中，引起血管壁分層的疾病，是危及生命的嚴(yán)重心血管急危重癥，近年來發(fā)病率有明顯增長趨勢。目前AD的診斷和分型主要依賴影像學(xué)技術(shù)，包括CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography，TTE)，觀察夾層病變的解剖結(jié)構(gòu)變化。國際指南推薦CTA和TTE聯(lián)合應(yīng)用于懷疑AD患者的初步篩查，而MRI顯像技術(shù)用于AD患者治療前明確診斷[1-2]。由于AD受累部位與范圍不同而出現(xiàn)不同的臨床分型，其診療策略及預(yù)后不同[3]。但是CTA、MRI及TTE影像技術(shù)均不能明確主動(dòng)脈夾層病變合并腎功能受損情況。

主動(dòng)脈夾層主要依據(jù)夾層病變的解剖形態(tài)，即破口的位置和主動(dòng)脈病變受累范圍進(jìn)行分類，最常見的為 Debakey 分型和 Stanford 分型方法。臨床實(shí)踐中常采用 Stanford分型方法指導(dǎo)臨床治療方案的選擇和評(píng)估預(yù)后，根據(jù)升主動(dòng)脈是否受累，分為主動(dòng)脈夾層A型(簡稱 A型)：夾層累及升主動(dòng)脈，不管破口位置；主動(dòng)脈夾層B型(簡稱B型)：夾層只累及左鎖骨下動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)。

主動(dòng)脈夾層病變擴(kuò)展累及腎動(dòng)脈，可以導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄、閉塞，組織缺血，引起腎功能受損甚至腎衰竭，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。此外，手術(shù)過程容易造成腎臟再灌注損傷，加重腎功能的損傷，引起術(shù)后急性腎衰竭[4]。因此，早期識(shí)別腎功能損害對(duì)于不同類型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者預(yù)后判斷及治療方案的選擇有重要意義[5]，是值得臨床重視和探討的問題。

腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR)是評(píng)估腎功能的最重要指標(biāo)之一[6]。放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像可以評(píng)估腎血流灌注、總腎和分腎的GFR、上尿路通暢情況等綜合信息，是早期評(píng)估腎功能的無創(chuàng)性方法。經(jīng)長期臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，對(duì)評(píng)估不同疾病導(dǎo)致腎功能受損情況有重要價(jià)值[7-8]。目前最常用的評(píng)價(jià)腎功能的顯像劑為锝二乙三胺五乙酸 (99mTc- diethylene triamine penta-acetic acid，99mTc-DTPA)，是非脂溶性小分子，被機(jī)體攝入后經(jīng)腎小球?yàn)V過，隨尿液排出，但是沒有腎小管重吸收或分泌功能，是理想的腎小球?yàn)V過型顯像劑。本研究采用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像對(duì)不同Stanford分型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后評(píng)估總腎和分腎功能，并與常規(guī)腎功能生化指標(biāo)進(jìn)行比較，從而評(píng)估該方法對(duì)主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者的總腎功能及分腎功能受損程度進(jìn)行早期診斷的價(jià)值，幫助臨床確定是否需要進(jìn)一步行腎血管重建術(shù)等干預(yù)治療，達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

資料與方法

1.研究對(duì)象 回顧性分析2018年3月8日至2019年7月19日,北京安貞醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科行99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估腎功能的主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者，除外原有腎臟疾病及重大全身性疾病患者。根據(jù)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT掃描及手術(shù)過程中所見血管內(nèi)膜破口位置和夾層病變累及范圍，按照Stanford分型方法，將患者分為主動(dòng)脈夾層A型(簡稱 A型)及主動(dòng)脈夾層B型(簡稱 B型)兩組。

2.受檢者準(zhǔn)備 檢查前3 d停服利尿藥物，1周內(nèi)未進(jìn)行過靜脈腎盂造影檢查。檢查前30 min飲水300～500 mL，顯像前排空膀胱。

3.腎動(dòng)態(tài)顯像方法 ①顯像劑：二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)由北京原子高科有限公司提供，放化純>95%，注射劑量為185MBq(5mCi)，體積<1 mL。②注射器內(nèi)放射性計(jì)數(shù)測量：將SPECT(Phillips公司生產(chǎn)Precedence 雙探頭SPECT/CT儀)探頭面朝上，將裝有99mTc-DTPA藥物的注射器固定于測定架(中心點(diǎn)位于探頭中央)，測量時(shí)間為1 min，獲得注射藥物前滿針的放射性計(jì)數(shù)。顯像結(jié)束后同法測量注射后注射器內(nèi)殘余放射性藥物，獲得空針放射性計(jì)數(shù)。③體位：取仰臥位，探頭盡量貼近患者背部，使雙腎及膀胱包括在探頭視野內(nèi)。④注射顯像劑：采用“彈丸”式靜脈注射顯像劑，同時(shí)啟動(dòng)采集程序，進(jìn)行動(dòng)態(tài)采集。⑤采集條件：采用低能通用型準(zhǔn)直器，矩陣為64×64，血流灌注像為2 s/幀，采集30幀，實(shí)質(zhì)像為20 s/幀，采集60幀，總采集時(shí)間為21 min。⑥圖像處理：使用標(biāo)準(zhǔn)Gates法勾畫感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，計(jì)算左、右分腎及總GFR，腎功能曲線的腎臟峰時(shí)及顯像劑從腎臟排出的半排時(shí)間。

4. GFR異常的判斷 由于正常生理情況下腎功能受患者年齡因素的影響較大，隨著年齡的增加，腎功能逐漸降低。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測定GFR也受多種因素的影響，包括不同儀器采集參數(shù)、圖像后處理方法、ROI勾畫以及患者充分飲水等多種因素的影響。本研究結(jié)合本單位實(shí)踐及研究文獻(xiàn)報(bào)道的腎動(dòng)態(tài)顯像GFR正常值范圍[9]，將研究對(duì)象按照不同年齡段的正常值范圍，判斷腎功能受損情況。中青年患者(18～60歲)，單側(cè)腎GFR<34 mL/min，雙腎總GFR<68 mL/min提示GFR減低，腎小球?yàn)V過功能受損。單側(cè)腎GFR在30～34 mL/min之間定義為腎小球?yàn)V過功能輕度受損，單側(cè)腎GFR在20～30 mL/min定義為腎小球?yàn)V過功能中度受損，單側(cè)腎GFR<20 mL/min定義為腎小球?yàn)V過功能重度受損。對(duì)于老年患者(>60歲)，單側(cè)腎GFR<30 mL/min，雙側(cè)腎總GFR<60 mL/min提示GFR減低，腎小球?yàn)V過功能受損。其中單側(cè)腎GFR在25～30 mL/min之間定義為腎小球?yàn)V過功能輕度受損，在18～25 mL/min定義為腎小球?yàn)V過功能中度受損，單側(cè)腎GFR<18 mL/min定義為腎小球?yàn)V過功能重度受損。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示。計(jì)數(shù)資料計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般臨床資料 本研究共入選主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者48例(男性35例，女性13例)，平均年齡為(49±12.2)歲，其中A型組25例，B型組23例。主動(dòng)脈夾層中青年組(18～60歲)患者39例，老年組(>60歲)患者9例。

2.不同類型主動(dòng)脈夾層患者腎功能受損情況99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測定不同分型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后腎功能定量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)B型患者左腎GFR(30.9vs. 40.3 mL/min，P=0.038)和雙側(cè)腎總GFR(67.5vs. 80.6 mL/min，P=0.045)均明顯低于A型患者，而兩組間右腎GFR功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A型患者和B型患者之間腎圖峰時(shí)及腎實(shí)質(zhì)顯像劑半排時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者之間血肌酐、血尿酸及血尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3. 腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)價(jià) 不同分型主動(dòng)脈夾層術(shù)后患者存在左腎、右腎分腎功能及/或總腎功能受損的不同表現(xiàn)。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像可以評(píng)價(jià)左、右側(cè)分腎功能受損，總腎功能代償或失代償情況(圖1)。

A型患者術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損占48%(12/25)，其中單獨(dú)左腎功能受損的患者占32%(8/25)，單獨(dú)右腎功能受損的患者占8% (2/25)，兩側(cè)腎功能均受損的患者占8% (2/25)，單側(cè)腎功能受損，健側(cè)腎功能代償，總腎功能正常的患者占28%(7/25)。在術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損的患者中，左腎功能中-重度受損的患者占24%(6/25)，右腎功能中-重度受損的患者占13%(3/25)。而B型夾層術(shù)后腎功能受損的患者占70%(16/23)，其中單獨(dú)左腎功能受損的患者占30%(7/23)，單獨(dú)右腎功能受損的患者占9% (2/23)，兩側(cè)腎功能均受損的患者占30% (7/23)，單側(cè)腎功能受損，健側(cè)腎功能代償，總腎功能正常的占30%(7/23)。在B型夾層術(shù)后出現(xiàn)腎功能受損，其中左腎功能中-重度受損的患者占48%(11/23)，右腎功能中-重度受損的患者占22%(5/23),以上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 A型和B型術(shù)后患者腎動(dòng)態(tài)顯像腎功能參數(shù)的比較

圖1 腎動(dòng)態(tài)顯像 患者55歲，女性，主動(dòng)脈夾層B型，左腎血流灌注減低，左腎萎縮，腎小球?yàn)V過功能重度受損；右腎血流灌注時(shí)間正常，腎小 球?yàn)V過功能正常，總腎功能輕度受損，處于失代償狀態(tài)

A型患者中，12%血肌酐增高，28%血尿酸增高，68%血尿素氮異常增高。B型患者中，17%血肌酐增高，52%血尿酸增高，39%血尿素氮異常，A型患者術(shù)后血尿素氮異常比例高于B型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)。

討 論

近些年，由于廣大居民生活水平的提升及飲食結(jié)構(gòu)改變，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，特別是外科手術(shù)方法的創(chuàng)新性發(fā)展，該疾病的死亡率較之前相比明顯下降，但有的患者預(yù)后不佳，其中急性腎衰竭是主動(dòng)脈夾層術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，不及時(shí)處理或處理不當(dāng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[10]。主動(dòng)脈夾層常起病突然，進(jìn)展迅速，血液從主動(dòng)脈裂口進(jìn)入后沿著主動(dòng)脈壁進(jìn)行擴(kuò)展，累及雙側(cè)腎動(dòng)脈，可導(dǎo)致腎功能受損甚至腎衰竭。另一方面，主動(dòng)脈夾層手術(shù)難度大，時(shí)間長，機(jī)體內(nèi)毒素、炎性因子水平明顯增加，炎性反應(yīng)強(qiáng)烈，加之深低溫體外循環(huán)使腎臟灌注量降低，容易造成腎臟再灌注損傷，加重腎功能損傷，引起急性腎衰竭[11]，在主動(dòng)脈夾層A型患者較常見，與本研究結(jié)果術(shù)后血尿素氮水平異常在主動(dòng)脈夾層A型患者中發(fā)生率較高一致。本研究48例主動(dòng)脈夾層患者中，Stanford B型主動(dòng)脈夾層病變范圍廣，較容易累及雙側(cè)腎動(dòng)脈，特別是左側(cè)腎動(dòng)脈，多起自假腔，容易引起左側(cè)腎血流灌注減低，與99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像測定左腎GFR功能受損更常見的結(jié)果一致。

表2 腎動(dòng)態(tài)顯像不同類型主動(dòng)脈夾層患者腎功能受損及異常分布情況[n(%)]

臨床常規(guī)通過抽血測定血肌酐、血尿酸及血尿素氮，評(píng)價(jià)腎功能受損情況，方法簡單易得，價(jià)格便宜且可以多次測量，但是存在一定的局限性[12]。一方面，腎功能正常值范圍較寬泛，不能早期靈敏發(fā)現(xiàn)腎功能損傷；另一方面，血檢腎功能指標(biāo)反映了總體腎功能狀態(tài)，不能評(píng)估分腎功能狀態(tài)，容易漏診早期單側(cè)腎功能受損患者。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像能夠通過一次顯像，動(dòng)態(tài)評(píng)估左、右側(cè)分腎功能血流灌注、腎小球?yàn)V過功能以及上尿路排泄情況，通過利尿腎動(dòng)態(tài)顯像還能夠區(qū)分機(jī)械性梗阻和非機(jī)械性梗阻，是臨床常規(guī)成熟的腎功能測定方法[13-14]。

既往研究報(bào)道，主動(dòng)脈夾層B型患者的總體預(yù)后要比主動(dòng)脈夾層A型患者好[15]，但是本研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層B型患者更容易發(fā)生腎動(dòng)脈受累，特別是左側(cè)腎動(dòng)脈受累。主動(dòng)脈夾層B型患者左腎GFR低于A型。另外，單側(cè)腎功能受損，另一側(cè)健康腎功能代償性增強(qiáng)，通過代償作用維持總體腎臟排泄功能在正常值范圍，而腎動(dòng)態(tài)顯像分別測定兩側(cè)腎功能并進(jìn)行定量評(píng)估，在評(píng)價(jià)分腎功能中具有獨(dú)特優(yōu)勢。在本研究中發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層B型患者腎功能受損的比例較主動(dòng)脈夾層A型患者高，與不同分型主動(dòng)脈夾層病變對(duì)腎動(dòng)脈影響的病理生理學(xué)變化特點(diǎn)一致，但是考慮可能由于樣本量小，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不顯著，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。以上結(jié)果提示我們?cè)谥鲃?dòng)脈夾層病變，特別是主動(dòng)脈B型夾層病變?cè)\治過程中，重視通過99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像早期評(píng)估腎功能損害，注重對(duì)引起患者分腎功能受損的腎血管病變干預(yù)治療，改善患者的預(yù)后。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，樣本量小，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，精準(zhǔn)評(píng)估主動(dòng)脈夾層患者腎功能損害。另外，在隨后的研究中，隨訪不同分型主動(dòng)脈夾層患者的預(yù)后及腎功能變化，觀察腎動(dòng)脈顯像對(duì)于預(yù)后評(píng)估的價(jià)值及在診療計(jì)劃中的指導(dǎo)意義，也是我們進(jìn)一步的研究目標(biāo)。