張昱
對空管設備安全管理的思考
張昱
(民航大連空管站技術部,遼寧 大連 116033)
安全是民航發展永恒的生命線,“管理理念”是保障一個組織可持續運作和發展的精髓,“管理體系”是保障發展和安全運行的措施和手段。從體系、人員、設備、風險和REASON模型5個角度闡述空管技術保障安全管理中的方法論,從基層的角度分析技術保障的安全管理方法。
民航;空管;安全管理;REASON模型
技術保障的QSMS體系一般分為6個部分,分別是職能、職責、行政管理、業務管理、安全管理、附件。這6個部分不是孤立存在的,而是相互聯系、相互融合、相互依存的??剖业穆毮苁锹殑漳芰唾Y格,指人、事物和機構的作用。職責是就是職務責任,是從事職務行為應該承擔的責任。行政管理指行政程序和制度。業務管理指與生產設備資源相關的程序和制度。安全管理是和生產安全相關的程序和制度。附件為設備維護規程和應急預案?;鶎観SMS關系圖如圖1所示。

圖1 基層QSMS關系圖
安全目標分解為行政、業務、安全、維護等部分,當組織運行起來后,全部為生產設備運行服務,這里暫且不考慮文化思想、績效激勵和宣傳教育的影響,上位法制訂措施、管理資源和增加資源,為生產運行服務。風險管理時刻評估者生產運行的安全性,提出防風險措施,為生產運行管理提供保障。生產設備資源的管理到位,生產運行的制度和程序執行得更加順暢,最終實現安全目標。
生產運行需要技術保障的空管設備有通信、導航、監視、供電等,安全管理體系是一個整體,需要將這個整體劃分到各個領域部門分門別類管理,界面必須清晰,否則會出現一事多人管或無人管的局面,資源浪費,影響安全生產。比如在通信設備與監視設備之間,劃分的界面應該細化到傳輸的信號或路由的接口處,在接口的上端和下端來劃分管理的界限,當然也需要技術手段的配合實現。從信號源還是從空間位置上著手,從人力資源配置上還是從部門劃分上,需要慎重考慮,既要保證團隊能力的充分發揮,也要保證后期安全運行。
人員管理主要集中在安全管理部分。海因里希事故理論認為多米諾骨牌最后完全倒下的關鍵是不安全行為,人員的管理就是運行安全的重中之重,人員的違規行為是關注的重點。比如該巡檢時沒有巡檢,僅僅填寫了巡檢記錄,就是嚴重的違規行為,需要制訂對應的可追尋檢查機制避免違規行為發生。制訂安全管理要求時,上位規章要解讀清楚,管理措施不僅可操作、可執行,還要沒有歧義。比如在發生應急處置事件時,會要求人員做好“應急處置及信息通報工作”,但是沒有要求是先做應急處置還是先進行信息通報,應該要求在一個人情況下先處置后通報,雙人情況下一人處置另一人通報,原則是事態得到控制。設備巡檢制度要避免隨意性,每個人的巡檢方式、路線等各不相同就是沒有管理,因此,不僅要考慮巡檢時間點,還要考慮時間段、巡檢路線、方式、時長以及人員能力匹配等因素。
根據2019年民航局要求,空管原因事故癥候萬架次率不超過0.05,這是一個總的安全目標,空管原因主要包括管制、氣象和技術三部分,技術保障在安全目標中占有1/3的份額,要實現安全目標,空管設備的安全運行也是重要環節之一。
風險管理主要管理安全隱患和危險源,危險源是可防控的,安全隱患是處于特定狀態的危險源,當危險源處于防控缺陷的情況下,就是安全隱患,但安全隱患必定是危險源,重大的危險源也屬于安全隱患。技術保障要實現安全目標,首先要解決的就是安全隱患,安全隱患如圖2所示。

圖2 安全隱患
以下幾個方面會埋下安全隱患:未按照規定動作完成巡檢要求,違紀違規會埋下安全隱患;已經識別的危險源,比如備用系統故障,在沒有經過評估是否影響主用系統的情況下繼續使用,會埋下安全隱患;未防控的危險源,比如供電線路附近施工,可能損壞系統,會埋下安全隱患;單路供電、沒有備份系統等都屬于重大危險源導致的安全隱患;個人能力和經驗不足,沒有能排查出隱患而導致的危險,如供電電壓值超標、地板下漏水、監視信號錯誤等。
應通過QSMS管理消除冰山理論中隱藏的不安全因素,防止事故發生。由于管理不當的危險源就會成為隱患,隨時引發不安全事故。墨菲定律認為,不安全事件遲早會發生,但是安全管理手段到位,就能遏制、緩解或分流這種安全風險,這需要制訂完善的可持續的風險管理程序和規定,同時要考慮到個人行為執行偏離的補救措施。比如當生產設備備件不足時,會成為一個危險源,需要考慮補充,但采購需要時間,提前量要掌握;當備件到位的情況下,還要考慮到人員是否有能力替換,需要注意提高個人技術能力和整體平均技術水平。
空管的技術保障分為通信、導航、監視、供電、環境方面,要完成這5個方面的安全隱患的排查,首先要從服務對象的角度出發,查原因、找問題。比如導航是為飛機服務,在執行QSMS的維護規程檢查,就應該查找飛機接收到的導航信息和監控收到導航信息是否一致。監視是為管制員服務的,應該查找輸入到監視系統的信息是否正確、準確,保障管制員看到的每一條信息都是真實、可靠的。通信要保障地空、地地信息的清晰不間斷。供電是基礎,要保障有備份和應急措施,關鍵設備的不間斷切換。要關注重點環節,比如設備室外天線是否滿足規范、天線拉線是否可靠、通信和供電的路由是否有施工等,避免不受控制的危險源發展成為安全隱患。
通過2個實例解釋危險源和安全隱患。根據多普勒全向信標臺場地設置規范規定,以天線為中心,周圍100 m以內不能有超過地網高度的樹木,因此對于沒有超過反射網高度的樹木,將一直作為已經識別的危險源加以關注;當高度接近地網高度時,該危險源就轉化為安全隱患,導航信號會由于樹木的影響而產生分裂,在空間合成后輻射強度和方向變化,直接影響飛機導航系統的準確性,嚴重時可導致事故發生,應在轉化成事故前消除安全隱患。由于常年大風等原因,天線拉線中的一根拉線松動,產生了約3°的傾斜,并沒有影響其安全運行,但并不能等著拉線繼續松動,天線繼續傾斜會引發嚴重事故,必須立即采取措施,重新拉緊拉線,天線擺正位置,避免發生后續的不安全事件。
國際民航組織推薦REASON成為航空事故調查與分析的理論模型之一。該模型也稱為奶酪模型,通過邏輯分析明確相關影響因素,每個事件或組織活動分成不同的層面,每個層面都有漏洞,不安全因素的光源通過每層的漏洞穿出時,事故就發生了。REASON模型主要包括5個方面的關鍵因素,分別是硬件、軟件、人員、環境及管理。
設備故障REASON模型如圖3所示,這是在空管設備故障情況下的模型。硬件方面,對應的是設備本身存在的缺陷,比如發生故障時恰好備份系統不可用,沒有被檢查出來;軟件方面,空管自動化越來越智能,軟件的智能分析和管理融合度越來越高,設備運行不可避免地受到應用軟件的影響;人員方面,包括違規違章、能力不足等;管理因素主要包括分工不明確、機構不完整、責任不明確、涉及的部門和人數等;環境因素包含有設備運行環境和人員環境。當這些條件都滿足時,就會出現不安全事件,因此,安全管理就是堵住各個方面的漏洞。

圖3 設備故障REASON模型
隨著科技發展,人民生活質量不斷提高,越來越多的人選擇乘坐飛機出行,飛行量也大大增加,安全問題成為了制約發展的瓶頸,因此要有先進的管理理念、系統的管理方法、科學的管理手段、以人為本的管理措施、實事求是的管理原則。只有這樣,才能保障人們的飛行安全。
[1]姚光明.民航空管系統安全管理知識導讀[M].北京:中國工人出版社,2018:17-25.
2095-6835(2020)06-0112-02
V329
A
10.15913/j.cnki.kjycx.2020.06.043
〔編輯:張思楠〕