肝穿刺活檢判斷非病毒性肝病患者病因的臨床研究

劉永紅 王鑫 馬順茂

慢性非病毒性肝病屬慢性肝臟疾病，據報道，其多由非病毒感染因素(如酒精、免疫、代謝異常等)致病，病情隱匿多變，病因相對復雜，臨床主要表現為不同程度的肝功異常，確診難度較大[1]。目前該病早期缺乏有效的診斷手段，有報道顯示，超聲引導下肝穿刺活檢作為肝臟疾病的重要診斷手段，在慢性肝病診治中其穿刺成功率與安全性較高，且并發癥較少，已成為慢性肝病明確診斷、肝組織活動度和肝纖維化分期評估、病情嚴重程度判斷及治療效果判定的關鍵依據[2]。但目前關于超聲引導下肝穿刺活檢用于判斷非病毒性肝病患者病因的報道較少，因此本文展開相關研究，旨在為臨床該病診治提供參考，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2016年7月—2019年7月我院收治的非病毒性肝病患者194例，男78例，女116例，年齡18～85歲，平均年齡(51.2±16.4)歲。非病毒性肝病診斷參考《肝病診療指南》[3]，血清肝炎病毒(甲、乙、丙、戊型)標志物全部呈陰性，且EB病毒抗體、巨細胞病毒抗體呈陰性，均綜合臨床表現、影象學檢查、自身免疫性抗體指標等確診。所有患者年齡>18歲；臨床資料完整。排除標準：(1)伴肝、肺等嚴重原發性疾病；(2)精神疾病或精神障礙者；(3)伴甲、乙、丙及戊型肝炎病毒感染，或存在巨細胞病毒、EB病毒感染；(4)伴血小板功能障礙、凝血功能障礙；(5)大量腹水、嚴重梗阻性黃疸；(6)右側胸膜腔或隔下感染者；(7)妊娠或哺乳期婦女。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

二、肝穿刺活檢

采用彩色多普勒超聲診斷儀(日本日立公司，EUB-7500型)，探頭頻率3.5MHz，固定導向穿刺架，穿刺槍選擇自動活檢槍(美國Bard公司)，采用18GBARD穿刺針，入院1周后行肝穿刺活檢。基于彩色超聲引導下行肝組織(1～2條)穿刺，固定后予以脫水、石蠟包埋、切片、蘇木精-伊紅染色、過碘酸希夫反應、Masson染色，部分組織予以鐵、銅染色，并接受乙肝表面抗原檢測。由兩位經驗豐富的病理醫師分析光學顯微鏡下表現，采用雙盲法判讀結果。

三、檢測方法

采用全自動生化分析儀(瑞士羅氏公司，Cobas-P8000型)，以連續監測法檢測肝功能指標(杭州德安奇生物工程有限公司)，以肌氨酸氧化酶法測定肌酐水平(山東博邁達生物科技有限公司)；采用全自動特定蛋白分析儀(西班牙BioSystems公司，A15型)，以散射速率比濁法測定白蛋白水平(德國羅氏診斷有限公司) 。

四、 統計學方法

結 果

一、患者一般資料分析

194例患者中，年齡<60歲142例(73.2%)，≥60歲52例(26.8%)。在病因方面，免疫性肝病72例(37.1%)，其中原發性硬化性膽管炎4例(5.6%)，自身免疫性肝炎23例(31.9%)，原發性膽汁性膽管炎32例(44.4%)，重疊綜合征13例(18.1%)；遺傳代謝性疾病11例(5.7%)，其中Dubin-Johnson綜合征2例(18.2%)，Gilbert綜合征6例(54.5%)，糖原貯積癥1例(9.1%)，血色病2例(18.2%)；肝臟血管病變7例(3.6%)，其中肝竇阻塞綜合征2例(28.6%)，布加綜合征5例(71.4%)；腫瘤性疾病5例(2.6%)，其中黑色素瘤1例(20.0%)，淋巴瘤4例(80.0%)；非酒精性脂肪性肝病43例(22.2%)；酒精性肝病18例(9.3%)；藥物性肝損傷31例(16.0%)；隱源性肝病7例(3.6%)。

二、不同年齡患者臨床一般資料及病因比較

不同年齡患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。年齡<60歲患者免疫性肝病、非酒精性脂肪性肝病、藥物性肝損傷較為多見，≥60歲患者免疫性肝病、藥物性肝損傷、酒精性肝病較為常見，其中年齡<60歲患者非酒精性脂肪性肝病所占比例顯著高于≥60歲患者(P<0.05)，免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷所占比例顯著低于≥60歲患者(P<0.05，表2)。

表1 不同年齡患者一般資料[%，(±s)]比較

表2 不同年齡患者病因(%)比較

與≥60歲比，①P<0.05

三、肝穿刺活檢與臨床診斷非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷的一致性分析

非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷肝穿刺活檢與臨床診斷Kappa值分別為0.686、0.579、0.577(P<0.05)。

討 論

非病毒性肝病是指非病毒感染因素所致慢性肝臟疾病，病因復雜，臨床表現多樣，需綜合病史、自身抗體、實驗室檢查及肝穿刺病理活檢確診，其中肝穿刺活檢已被認為是疑難肝病診斷與鑒別診斷的關鍵手段。張鴻飛等[4]通過回顧性分析3 932例住院患兒肝穿刺組織病理與臨床特征，發現肝穿刺成功率高達99.72%，且能診斷并鑒別診斷各類型肝病，證實肝穿刺活檢在肝臟疾病病因診斷中具有重要應用意義。另有報道也認為，肝穿刺活檢可作為肝臟疾病嚴重程度評估、病因判斷及預后判定的重要依據[5]。但目前關于肝穿刺活檢用于判斷非病毒性肝病患者病因的報道較少，故筆者針對此方面展開深入探討。

本研究結果顯示，194例非病毒性肝病患者年齡分布主要以<60歲為主，而年齡<60歲患者非酒精性脂肪性肝病所占比例明顯高于≥60歲患者，免疫性肝病、酒精性肝病、藥物性肝損傷所占比例明顯低于≥60歲患者。分析其原因，免疫性肝病發病隱匿，初期缺乏特異性臨床表現，往往較長時間方可確診，或存在肝硬化等情況才被發現；年齡增長屬于藥物性肝損傷的危險因素，隨著患者年齡的逐漸增長，其服用藥物種類相應增加，異煙肼等部分肝臟毒性藥物對肝損傷的風險也隨之增加；而酒精性肝病也與患者年齡密切相關。

本研究發現，將非酒精性脂肪性肝病、免疫性肝病、藥物性肝損傷肝穿刺活檢與臨床診斷結果進行對比，Kappa值分別為0.686、0.579、0.577，提示肝穿刺活檢診斷上述疾病與臨床診斷的吻合程度一般，與既往報道[6]相似。非酒精性脂肪性肝病典型病理表現為肝臟細胞中伴大量脂肪滴，存在肝細胞氣球樣變、脂肪變性，可伴肝臟纖維化、炎性細胞浸潤，基于排除藥物、乙醇等常見肝損傷病因后診斷難度較小。目前有報道認為，基于排除其他病因而影像學提示肝脂肪變性者，一旦生物化學指標正常，則不主張行肝穿刺活檢[7-8]。免疫性肝病各類型鑒別難度較大，因自身免疫性肝炎與藥物性肝損傷均可見界板炎與嗜酸性粒細胞浸潤，故二者鑒別難度較大。本研究中發現，藥物性肝損傷與免疫性肝病肝穿刺活檢和臨床診斷的吻合程度一般，提示二者不能單純依靠病理診斷，需綜合臨床特征及實驗室檢查。

綜上，肝穿刺活檢在非病毒性肝病患者病因判斷中具有重要的臨床意義，臨床應引起足夠重視。但本研究因肝穿刺活檢標本的獲取受臨床醫師經驗、手法及標本處理等因素的影響，故結果可能存在一定偏倚，有待今后進一步深入調查研究。