延續護理對慢性腎衰竭透析患者心理影響的Meta 分析

周芯旭，云潔通訊作者，李小燕，周蘇梅，李興燕

（1.成都中醫藥大學，四川 成都；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都）

0 引言

延續護理是通過一系列的行動設計，使病人在同一或不同健康照護場所，受到不同水平的連續性與協作性照護[1]。由美國賓夕法尼亞大學護理學院率先進行臨床試驗，并取得了顯著效果[2]。延續護理主要應用于糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，在促進疾病康復、降低并發癥發生率等產生巨大作用[3]。慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是CKD 發展到后期的一種表現，發病率呈逐年上升趨勢，已成為全球不可忽視的健康問題[4]。CRF 治療周期長，治療費用大，且不可逆轉性，并發癥多，患者的生活質量與心理健康受到嚴重影響，患者常出現焦慮、抑郁等負性情緒[5]，抑郁癥狀的發生率高達20%～37%[6]。有研究表明：延續護理應用于慢性腎衰竭透析患者，可以顯著改善其焦慮、抑郁的心理狀態[7]。但各文章的質量不盡相同。延續護理對慢性腎衰竭患者心理狀態的影響還沒有相關的系統評價，本文采用Meta 分析的方法，將2019 年11 月前公開發表的延續護理對慢性腎衰竭透析患者心理影響的臨床效果進行評價，為臨床提供參考，為我國推廣發展延續護理提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中文和外文數據庫，其中，檢索的數據庫包括Cochrane Library、PubMed、Web of science、Science direct 、CNKI、SinoMed、萬方、維普數據庫。檢索時間為建庫至2019 年10 月。檢索外文 數 據 庫，檢 索 詞 為：Transitional care、transition* of care、continuity of care/nursing、seamless care、extending nursing； chronic renal failure、randomized controlled trial。檢 索 中 文 數 據庫，檢索詞為：延續護理、延續護理干預、延續性護理、延續性照護、延續服務、連續護理、連續性護理、延伸護理、無縫隙護理、持續照護；慢性腎衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、尿毒癥；透析。具體檢索策略以Pubmed 為例：#01 transitional care、#02 transition* of care、#03 continuity of care/nursing、#04 seamless care、#05 extending nursing、#06 #01OR#02OR#03OR#04OR#05、#07chronic renal failure、#08 #06AND#07、#09 randomized controlled trial、#10 #08AND#09

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準

研究類型：RCT。研究對象：慢性腎衰竭透析患者。干預措施：試驗組實施延續護理；對照組實施常規護理。結局指標：SAS、SDS。

1.2.2 排除標準

排除文獻的標準如下：重復發表；原文無法獲?。粩祿环蠗l件；非隨機對照試驗及動物實驗；非中英文文獻。

1.3 篩選文獻與提取數據

有2 名研究人員進行篩選文獻，出現不同意見時，再增加第3名研究人員加入討論。文獻提取的主要內容包括：①納入文獻的基本情況，如文章的題目、發表者、時間；②納入對象的基線資料；③干預的措施；④納入文獻的研究質量，隨機序列產生、盲法、分配隱藏、數據的完整性等；⑤結局指標。

1.4 文獻質量評價

2 名研究人員獨立評價文獻質量，出現意見不和時，第3 名研究人員加入討論，共同決定文獻質量。根據Cochrane 5.1.0[8]評價手冊進行質量評價，評價內容包括：是否進行分配隱藏、隨機序列產生的方法、結局指標數據的完整性、是否采用盲法、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源。納入的文獻如果全部滿足上述標準，則質量等級為A；如果部分滿足上述質量標準，則質量等級為B 級；如果完全不滿足，則質量等級為C，本次研究不納入C 級文獻。

1.5 統計學方法

使用Rev Man 5.3 軟件進行Meta 分析。對連續性資料，如果使用相同的測量工具，用加權均數差（weighted mean difference，WMD）進行分析，否則采用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）進行分析；對二分類資料計算相對危險度RR 值，所有分析均計算95%CI。 通過Cochrane Q 檢驗計算I2值確定各研究間異質性，如果各研究間無統計學異質性（P＞0.1，I2＜50%），使用固定效應模型；如果研究間具有異質性（P＜0.1，I2＞50%），但結果無臨床異質性，選擇隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

通過初次檢索共獲得文獻397 篇，其中英文文獻176 篇，中文文獻221 篇，經Endnote 軟件剔重后剩余文獻210 篇。通過閱讀題目、摘要，排除了綜述、重復發表、研究類型不符、與主題無關等文獻123 篇。通過閱讀剩余87 篇文獻全文， 排除80 篇文獻，最終納入7 篇中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

圖2 SAS 評分森林圖

圖3 SDS 評分森林圖

2.2 納入研究的基本特征

見表1。

2.3 方法學質量評價結果

根據Cochrane 系統評價手冊5.1.0 進行評價，結果顯示，7 篇文獻均為B 級。其中試驗組與對照組在性別、年齡等方面的差異無統計學意義。納入研究的方法學質量評價見表2。

2.4 Meta 分析結果

2.4.1 SAS 評分比較

7 項 研 究[9，10，11，12、13、14、15]比 較 了 延 續 護 理 與 常 規 護 理 的SAS評分，各研究間有異質性（P＜0.00001，I2=98%），故選隨機效應模型進行Meta 分析。異質性的來源可能與干預的方式與干預的時間不同有關。結果表明延續護理能夠顯著改善慢性腎衰竭透析患者的焦慮狀態，[MD=-8.03，95%CI（-11.54，-4.25），P＜0.05]。SAS 評分見森林圖2。

2.4.2 SDS 評分比較

7 項 研 究[9、10、11、12、13、14、15]比 較 了 延 續 護 理 與 常 規 護 理 的SDS評分，各研究間有異質性（P＜0.00001，I2=97%），故選隨機效應模型進行Meta 分析。異質性的來源可能與干預的方式與干預的時間不同有關。結果表明延續護理能夠顯著改善慢性腎衰竭透析患者的抑郁狀態，[MD=-1.92，95%CI（-2.13，-1.71），P＜0.05]。SDS 評分見森林圖3。

3 討論

3.1 延續護理概述

延續護理是以病人為中心，是一種持續性的護理，屬于長期護理[16]。國外延續護理包括延續性干預模式、引導式護理模式、APN 延續性護理模式等[17]，發展已較成熟。延續護理在我國還處于起步階段，主要集中在延續護理模式的探索階段[18]。慢性腎衰竭是臨床上發病率較高的慢性病之一[19]，該病的治療方法主要是血液或腹膜透析，但其治療的周期長，存在一定的風險，治療費用高，給患者帶來極大的心理負擔，致使產生焦慮、抑郁等負性情緒[20]。對慢性腎衰竭透析患者實施延續護理，能有效改善患者焦慮、抑郁的心理狀態，促進患者心理健康。

3.2 納入研究的方法學質量評價

本次納入7 篇文獻中，為中文文獻，質量等級均為B 級。各結局指標大部分研究只提到了采用隨機分組，并沒有仔細介紹隨機方法，只有1 篇文獻提到了采用單雙號隨機分組，所有文獻未提到分配隱藏與實施盲法，證據級別不高，都為B 級，文獻質量偏低，可能影響到結果的可靠性與Meta 分析的質量。

3.3 延續護理在慢性腎衰竭透析患者心理影響的效果分析

通過Meta 分析結果顯示：試驗組實施延續護理模式，對照組實施常規護理，試驗組SAS 評分、SDS 評分明顯低于對照組，能夠有效改善慢性腎衰竭透析患者的焦慮、抑郁狀態，差異具有統計學意義。但是SAS 評分與SDS 評分均存在異質性，此次納入的文獻中試驗組延續護理干預的方式有電話隨訪、家庭隨訪、QQ、微信等，干預方式并不統一，干預的時間有2 篇文章顯示6 個月，其余文章均未說明干預時間，異質性的來源可能與干預方式的不同或干預時間長短不一有關。

3.4 局限性

納入的文獻均為中文文獻，無外文文獻，且缺少灰色文獻的支持，可能存在納入的文獻不全面，導致存在發表偏倚。部分研究納入的樣本量較小，各結局指標大部分研究只提到了采用隨機分組，并沒有仔細介紹隨機方法，是采用隨機數字表法或是其他方法，所有文獻未提到分配隱藏，8 篇文章未提到實施盲法，證據級別不高，都為B 級，文獻質量偏低，可能影響到結果的可靠性與Meta 分析的質量。此次共納入7 篇文獻，不可繪制漏斗圖。

綜上所述，根據Meta 分析的結果表明，延續護理應用于慢性腎衰竭透析患者，能有效改善其焦慮、抑郁的心理，促進患者心理健康與身體康復。但此次納入的文獻質量不高，納入的樣本量較少，以后仍然需要繼續開展大樣本、高質量的隨機對照試驗來為本文結果提供更多高級別證據。