尋常型天皰瘡并下肢靜脈血栓及褥瘡1 例

林超群，申小平，廖躍，王平，宋守榮通訊作者）

（1.貴州醫科大學，貴州 貴陽；2.貴州醫科大學附屬醫院 皮膚科，貴 貴陽）

1 臨床資料

患者，女，47 歲，因“反復全身皮疹伴癢痛1 年”就診。患者1 年前無明顯誘因于左側腋窩出現皮疹，伴瘙癢，未重視，未治療。后皮疹逐漸蔓延至全身，伴瘙癢及疼痛不適，無發熱、畏寒等不適。就診外院，診斷“天皰瘡”，予激素治療（具體不詳）后病情明顯緩解。后不規律使用激素致病情反復遷延不愈。病程中有長期臥床病史，并出現左下肢腫脹及臀部潰瘍，無發熱、心悸、胸痛、呼吸困難等不適。間斷就診外院，診斷“1、天皰瘡；2、左下肢靜脈血栓”，予激素及抗凝治療（具體不詳）后皮疹無明顯緩解，左下肢腫脹好轉。為進一步系統診治就診我院。既往有“癲癇”病史30 年。查體：生命體征平穩，系統查體無特殊。專科查體：面、頸、軀干、臀部可見多發、密集分布黃色蠣殼樣厚痂，可見散在淡紅色糜爛面，以前胸壁(圖1)、背部（圖2）及臀部（圖3）為甚。骶尾部、臀溝處可見糜爛及潰瘍，潰瘍面積約10×5.5cm2，深度達骨面（圖3），表面見不規則增生，骶尾部上方可見直徑約0.5cm 瘺道，觸壓可見少許淡黃色滲液，伴明顯腥臭味。無明顯水皰，口腔及會陰部黏膜無糜爛。四肢見散在瘀斑。左下肢稍腫脹。輔助檢查：WBC 9.59G/L，%NEUT 88.70%，%LYMPH 9.00%。ALB 30.70g/l，Glu 3.27mmol/L，K 3.24mmol/L。T-CHO：5.43mmol/L，LDL-C 3.38mmol/L。DIC：D-D：11.54ug/mL，FDP 28.15ug/mL。天皰瘡及類天皰瘡相關抗體：橋粒抗體1：10 陽性 1：100 陽性 1：1000 弱陽性。軀干部皮損直接疫熒光見圖A。軀干部皮損處病理組織活檢見圖B。臀部潰瘍處病理組織活檢見圖C。血管超聲：左側股總、股淺及腘靜脈血栓形成。診斷：1.尋常型天皰瘡；2.左下肢多發靜脈血栓；3.褥瘡；4.癲癇。治療：甲強龍 80mg/d 抗炎(連用22 天)+環磷酰胺0.7g/W 抑制免疫(每周1 次，連用3 次)+人免疫球蛋白10g/d 治療（連用3 天)，余治療予抗凝、抗癲癇等綜合治療。經治療后皮疹明顯好轉，臀部潰瘍面積較前明顯縮小，左小腿未見明顯腫脹。復查DIC 全套示：D-D 1.45ug/mL，FDP 3.83ug/mL。目前仍在隨訪中。

2 討論

天皰瘡屬自身免疫性疾病，是一組慢性、復發性、嚴重的表皮內棘刺松解性大皰性皮膚病，以尋常型天皰瘡最常見、最嚴重。靜脈血栓形成（DVT）的主要因素為血流緩慢、血黏稠度增加、靜脈內膜損傷，其共同作用促使血栓形成。凝血和抗凝系統的平衡失調是靜脈血栓形成直接原因。該例天皰瘡患者DVT 的發生可能與以下因素相關：①免疫因素：相關研究較少，自身免疫和免疫介導的疾病可增加靜脈血栓形成、靜脈血栓栓塞，肺栓塞的風險[1-3]。有研究發現自身免疫性疾病患者第1 年內發生靜脈血栓風險最高[4-5]。因此，免疫和凝血系統是緊密相連的。JenkinsPR 等人研究證實炎癥可導致DVT，其機制為上調促凝劑或下調抗凝劑及抑制纖維蛋白溶解來調節血栓形成反應[6]。免疫因素所致血栓形成的機制和風險評估需更進一步的研究證實；②糖皮質激素（GC）：目前GC 是否導致血液呈高凝狀態以及增加血栓形成風險存在爭議。相關研究報道患者使用GC 后顯著增加（PAI-1）的水平[7]。Huerta C[8]等人認為GC 是DVT 和肺栓塞（PE）的獨立危險因素。有實驗發現GC 治療的患者PE 的風險可能增加（即使在低劑量GC 使用者中），其治療開始后第一個月內發生PE 的風險最高[9-10]；③長期臥床：可致血流緩慢，是血栓形成的獨立危險因素；④低蛋白血癥：其使血液細胞比容、黏度增高，最終血液相對滯緩，成為DVT 促進因素；⑤血脂異常：高脂血癥致血凝平衡失常、高凝和血淤傾向，從而血管易損傷及血栓形成。以上綜合因素可能為該例患者下肢靜脈血栓形成的重要因素。靜脈血栓形成較隱匿，且缺乏特異性，臨床醫師應予重視，做到早發現，早治療。

天皰瘡與褥瘡形成的關系：長期臥床：可致神經營養紊亂及血液循環障礙，引起局部組織潰爛及壞死，受壓組織極易形成潰瘍。皮膚繼發感染：感染可加速褥瘡的形成和惡化。化學因素：皮損處糜爛滲出及出汗使皮膚處于潮濕狀態。潮濕使皮膚彈性和抵抗力減退，并增大皮膚與床面的摩擦，使皮膚破潰易誘發褥瘡的形成。以上內因和外因致皮膚內環境改變，共同促進褥瘡形成。通過本病例：醫務人員應對患者進行相關并發癥的風險評估，并提供適當的預防措施。加強健康教育，減少疾病復發，降低死亡率。

圖A 軀干皮疹直接疫熒光：IgG++,IgA-,C3-,鱗狀細胞間花邊狀沉積。

圖B 軀干部皮損處病理組織活檢（HE 400X）：棘層松懈，符合尋常型天皰瘡。

圖C 臀部潰瘍處病理組織活檢（HE 400X）：皮膚組織慢性炎癥伴潰瘍，炎性肉芽組織。

圖1 前胸壁皮損（治療前）

圖2 背部皮損（治療前）

圖3 臀部皮損（治療前）