體外循環心臟手術患者發生ICU 獲得性譫妄的危險因素分析

呂洋，張曉紅，樊小開

(山西中醫藥大學，山西 太原)

0 引言

ICU 獲得性譫妄（ICU-acquired delirium）是指患者入住ICU后由于ICU 環境、鎮靜藥物的使用及自身疾病而新發的以意識障礙、方向、記憶、思維、感知、及行為能力下降[1][2]為表現的神經紊亂綜合征；可表現為躁動型、冷模型及混合型；約發生在50%-70%的重癥患者中[3-5]；一項美國的研究表明，CPB 心臟手術術后患者發生ICU 獲得性譫妄的幾率可達10%-50.6%[6]，膿毒血癥、呼吸衰竭、心房顫動、高血壓是ICU 獲得性譫妄的獨立危險因素[7,8]。ICU獲得性譫妄的發生會導致患者死亡率上升及不良結局的發生[9-11]。我國目前對于CPB 術后發生ICU 獲得性譫妄的報道較少，一項研究表明[12]體外循環過程中局部腦氧飽和度下降是ICU 獲得性譫妄的影響因素。目前尚無將體外循環時間及機械通氣方式與ICU用藥納入統計的研究，鎮靜藥物的使用為ICU 獲得性譫妄的危險因素，但機理尚未明確，有待進一步研究，本研究旨在探討并分析CPB 手術患者ICU 獲得性譫妄的危險因素。

1 研究對象

1.1 研究對象的選擇

2019 年1 月至2019 年8 月，采用便利抽樣的方法，選取于山西省某三甲醫院行體外循環心臟手術患者，納入標準：年齡≥18歲，術后入住ICU ≥24H。排除標準：由急診，門診直接進入手術室的患者；意識障礙，罹患精神疾病及神經系統疾病。

1.2 研究對象的一般資料

本研究納入體外循環心臟手術患者69 例，其中男37 例，女32 例，平均（49.04±13.36）歲，其他一般資料如表1 所示。

2 研究方法

2.1 研究工具

（1）采用自行設計的調查表收集患者的一般資料，主要包括年齡、性別、主要疾病診斷、手術方式、鎮靜藥物名稱、血管活性藥物名稱、ICU 住院時長、機械通氣方式及時長、體外循環時長等。

（2） 中文版ICU 意識模糊評估法[13]（the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU） [ICC=0.91，敏感性=0.90， 特異性=0.94，Kappa=0.83（P＜0.01）]。

2.2 資料收集方法

研究者通過根據指南[14]推薦使用的CAM-ICU 量表進行前瞻性跟蹤調查，每日一次于15 時篩查患者是否發生ICU 獲得性譫妄，通過查閱電子病例及ICU 護理記錄單記錄治療資料。跟蹤調查時間為患者術后轉入ICU 至轉出ICU。

2.3 資料分析方法

3 結果

3.1 ICU 獲得性譫妄發生率及類型

69 例體外循環心臟手術患者中23 例患者發生ICU 獲得性譫妄（33.3%），其中男性10 例，女性13 例，平均年齡51.2 歲，術前合并高血壓患者17 例（73.9%），術后機械通氣干預治療率100%，平均住院時長（5.5±4.6）日，平均機械通氣時長（3.1±3.8）日，平均手術時長（317.6±127.6）min，平均體外循環時間（151.2±62.6）min。在確診ICU 獲得性譫妄的23 例患者中17 例為躁動型譫妄，6 例為冷模型譫妄。患者ICU 獲得性譫妄的發生情況見表2。

表1 69 例患者一般資料

表2 ICU 獲得性譫妄發生情況

3.2 ICU 獲得性譫妄的單因素分析

19 項觀察因素中有3 項具有統計學意義。由表3 可見，氣管切開較氣管插管患者ICU 獲得性譫妄發生率高（χ2=7.572；P=0.006）；體外循環時長時間越長，ICU 獲得性譫妄發生率越高（t=2.547；P=0.013）；應用丙泊酚患者ICU 獲得性譫妄發生率高于非應用丙泊酚患者（χ2=7.647；P=0.006）。

表3 體外循環心臟手術患者ICU 獲得性譫妄的單因素分析

3.3 ICU 獲得性譫妄logistic 回歸分析結果

將單因素分析中具有統計學意義的三個因素納入模型，進行logistic 逐步回歸分析，單因素分析結果有3 個因素進入模型，見表4；多因素分析結果有2 個因素進入模型，見表5。按OR 值作用大小排列如下。

表4 ICU 獲得性譫妄患者危險因素單因素logistic 回歸分析結果

表5 ICU 獲得性譫妄患者危險因素多因素logistic 回歸分析結果

4 討論

4.1 體外循環時長是ICU 獲得性譫妄的相關因素

本研究69 例患者中，有23 例患者發生ICU 獲得性譫妄，發生率為33.3%；這與董亮的研究結果（29.2%）相一致[15]。低體溫體外循環時血液稀釋使動脈血攜氧量減少，低溫狀態下氧解離曲線左移亦會導致動脈血攜氧量減少。葡萄糖是腦細胞唯一的能量來源[16]，氧/葡萄糖指數與溫度呈正相關關系，隨著體溫降低，組織攝氧、葡萄糖能力減退；綜上所述，低體溫體外循環的實施會導致腦血氧灌注及葡萄糖攝取能力的改變[17]，體外循環時長術中低體溫導致的非生理性血液灌注改變導致腦代謝平衡的紊亂或是導致體外循環心臟外科手術患者ICU 獲得性譫妄高發的誘因。

4.2 氣管切開患者是ICU 獲得性譫妄的易感人群

氣管切開是ICU 獲得性譫妄發生的獨立危險因素，有meta 分析表明機械通氣是ICU 獲得性譫妄發生的危險因素[OR=3.46，95%CI（2.39，5.01），P＜0.001][18]；氣管插管患者行氣管切開，主要為解決患者原有通氣障礙或氧合指數不理想的情況，而缺氧為ICU獲得性譫妄的獨立危險因素[OR=1.75，95%CI（0.78，3.92）][19]；此外氣管切開也會造成醫源性損傷，而存在創傷的患者是ICU 獲得性譫妄發生的高危人群[20]。ICU 獲得性譫妄的發生能夠直接影響機械通氣時長的延長[21]，躁動型譫妄的發生會增加耗氧量，從而加重腦功能損害，進而加重缺氧導致ICU 獲得性譫妄的發生。

4.3 丙泊酚的應用會增加患者發生ICU 獲得性譫妄的風險

使用丙泊酚是ICU 獲得性譫妄的獨立危險因素。有研究表明[15]鎮靜劑為ICU 譫妄的獨立危險因素（OR=2.78，95%CI 1.96-3.95）；一項研究表明鎮靜藥物的使用是譫妄發生的可控高危因素[22]，大量研究表明苯二氮卓類藥物的應用會導致譫妄的發生，故先在臨床較少使用苯二氮卓類藥物，而選擇丙泊酚、右美托咪啶、咪達唑侖作為鎮靜藥物。丙泊酚導致ICU 獲得性譫妄的原理目前尚不明確，但考慮可能與應用丙泊酚導致的低血壓出現的腦血氧灌注不足相關。現有的ICU 譫妄預防ABCDEF 集數化措施中鎮靜用藥選擇部分僅提及應用右美托咪定可能會對預防譫妄的發生有意義，關于應用丙泊酚如何導致ICU 獲得性譫妄的發生有待于與進一步研究。

5 小結

氣管切開、丙泊酚是ICU 獲得性譫妄的獨立危險因素，體外循環時長為ICU 獲得性譫妄的危險因素。