單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術3例分析

劉永志，陳劍，劉建，陳大慶，王嘯

隨著胸腔鏡微創外科快速發展，從輔助小切口、四孔、三孔、單操作孔到單孔胸腔鏡技術的推廣及應用，胸腔鏡手術適應證越來越廣，復雜的支氣管袖式切除重建術已可以在單操作孔甚至單孔胸腔鏡下完成［1-5］。安徽醫科大學附屬安慶醫院開展3例單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術治療中央型肺癌，并跟蹤隨訪20～26個月，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫科大學附屬安慶醫院心胸外科自2016年7—12月，共開展3例單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術治療中央型肺癌，3例病人分別編號A、B、C，均為男性，年齡分別為48歲、64歲、70歲，既往均有長期吸煙史，入院原因均為刺激性干咳，其中1例有痰中帶血。術前行CT+支氣管三維成像檢查均為中央型肺癌伴肺不張，均行纖維支氣管鏡檢查示中央型肺癌，其中左上肺1例累及上葉支氣管開口，左下肺1例累及上葉支氣管及左主支氣管，右上肺1例累及右主支氣管，其中2例為鱗狀細胞癌，另1例術前兩次行纖維支氣管鏡刷片及活檢病理示異型細胞巢，傾向癌細胞，未能明確病理類型，院外病理會診示壞死組織內殘留細胞退變炎癥，微組織結構不清，不排除腫瘤，建議PET-CT，病人及家屬拒絕，要求手術切除后病理明確。術前血常規、生化、凝血象、心臟彩超、肺功能（FEV1均大于1.0以上，MVV%均大于40%）正常。顱腦MRI、腎上腺彩超、全身骨顯像未見明顯遠處轉移。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。病人詳細資料詳見表1。

1.2 手術方式 均在全麻雙腔氣管插管麻醉配合下單操作孔胸腔鏡下行支氣管袖式切除術：（1）切口選擇：左（右）上肺袖式切除選擇左（右）側腋前線第4肋間，觀測孔選擇在腋中線第7肋間；左下肺袖式切除術選擇左側腋前線第5肋間，觀測孔選擇在腋后線第9肋間；（2）主操作孔切口大小約2.5～3.0 cm；（3）首先松解下肺韌帶，打開前后縱隔胸膜，再根據肺裂發育情況，肺裂發育良好者，按傳統手術方式優先處理肺動脈；如肺裂發育不良，選擇使用單向式手術方式，由淺入深處理；（4）支氣管袖式吻合前，行縱隔淋巴結清掃，注意保護喉返神經、支氣管動脈尤其是主支氣管動脈的保護；（5）在左或右上葉支氣管管口上下各5～10 mm處切斷主支氣管及葉間支氣管；左下肺袖式切除者，在距離左肺上葉支氣管開口上方約1 cm處切開左主支氣管，切緣要垂直于其長軸。左上葉支氣管分出舌段支氣管與固有段支氣管前3 mm前將上葉支氣管離斷，因左上葉支氣管較短，避免將舌段支氣管與固有段支氣管分離，造成吻合復雜化；擬吻合支氣管切緣送術中快速冰凍病理檢查，確保吻合口處無腫瘤殘留；如兩端支氣管徑差別較大，可行主支氣管膜部環縮或者下端支氣管行“V”字形處理增大吻合面積，吸盡主支氣管及葉間支氣管腔內痰液或血液，使用3-0 Prolene連續或3/0 Vicryl間斷端端吻合，第一針從膜部與軟骨交界處縫合，縫合葉間支氣管時腔外進針、腔內出針，針距2 mm，邊距2.5～3.0 mm；主支氣管腔內進針、腔外出針，針距2～3 mm，距支氣管邊距3～4 mm；首先縫合后壁，后壁縫合后逐針收緊縫線，檢查支氣管黏膜對合整齊；然后再縫合支氣管前壁，進針時應注意為外翻縫合。將主支氣管與葉間支氣管全層縫合一周，收緊縫合線，溫生理鹽水沖洗胸腔，囑麻醉師吸痰膨肺，證實支氣管吻合口無漏氣后打結。（6）吻合口減張措施：右側支氣管袖式切除后游離帶蒂奇靜脈弓覆蓋固定吻合口，左側可以游離相應帶蒂肋間壁層胸膜或游離部分心包片覆蓋固定吻合口；（7）術畢，麻醉未清醒，單腔氣管插管通氣返監護病房接呼吸機輔助呼吸。

2 結果

3例均在單操作孔全胸腔鏡下順利完成，手術時間265～315 min，平均281.67 min，支氣管吻合時間23～41 min，平均31.33 min，術中出血約150～300 mL，平均250 mL，清掃淋巴結7～15枚，平均11.33枚，術后呼吸機輔助呼吸時間124～355 min，平均229.70 min，胸引管拔除時間3～5 d，術后復查胸部CT余肺復張良好，支氣管吻合口通暢，均未出現肺不張、支氣管吻合口瘺等并發癥，均順利出院，術后住院時間10～13 d，平均11.33 d。

3例病人術后病理及分期：病人A（左上肺袖式切除術）病理示：外生型乳頭狀鱗狀細胞癌，高分化，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，侵犯黏膜下層，局灶累及支氣管腺導管組織，主支氣管及葉間支氣管切緣未見癌累及，未見明確脈管內癌栓，胸膜未見癌累及。清除5組15枚淋巴結均未見明顯轉移。術前CT伴有左上肺不張。病理分期：pT2N0M0；病人B（左下肺袖式切除術）病理：大小4 cm×2.5 cm×2 cm，未見明確脈管內癌栓及神經累及。支氣管切緣及胸膜未見癌累及。標本支氣管旁見癌結節一枚，余送檢5組12枚淋巴結未見癌轉移；免疫組織化學標記結果（CK（+），TTF-1（灶+），CK7（灶+），CD56（部分+），CgA（灶+），SyN（灶+））；病理結合免疫組織化學標記結果考慮未分類癌。病理分期：pT3N0M0。病人C（右上肺袖式切除術）病理示：中央型鱗狀細胞癌，中分化，癌腫大小3 cm×3 cm×2.5 cm，未見神經累及，送檢切緣未見癌累及，清掃4組7枚淋巴結，第10組淋巴結（1/1）見癌轉移。病理分期：pT1cN1M0。

3例病人術后半年內均行4次正規化療，方案含吉西他濱+順鉑、紫杉醇+順鉑、培美曲塞+順鉑；其中病人A，術后攜手術病理等相關資料，至上級三甲腫瘤?？漆t院腫瘤內科就診，會診意見：因癌腫累及支氣管腺導管組織，術前伴有肺不張，病理分期pT2N0M0，建議輔助化療，方案推薦吉西他濱+順鉑（GP方案）；隨訪20～26月，半年內每月隨訪1次，之后3個月隨訪1次（觀察內容詳見表1），隨訪率100%，胸部CT檢查未見明顯轉移及復發，支氣管通暢未見明顯狹窄；其中病人B，術后5個月，痰中帶血，行纖維支氣管鏡檢查，吻合口處黏膜輕度充血，吻合口未見狹窄；術后3個月內本組病人均有輕微干咳，病人C為夜間干咳較重，使用舒利迭噴霧及口服酮替芬1片口服，每晚1次，治療1周后干咳消失；本組3例術后隨訪期間均無聲嘶、嗆咳；病人A術后1月即參加正常文職工作；另2例病人，術后半年基本活動不受限。

表1 單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術3例中央型肺癌病例資料

3 討論

胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除自2002年由Santambrogio等［6］首次報道以來，國內相繼在四孔、三孔、單操作孔、單孔胸腔鏡支氣管袖式切除方面做出不少臨床實踐［7-8］，該項技術已基本成熟，適應證主要是中央型肺癌，腫瘤大?。? cm，病變距離葉支氣管開口＜5 mm或者在葉支氣管開口以上距離正常肺葉開口＞10 mm，距離隆突＞15 mm，重要的血管未明顯受侵犯，周圍重要臟器未明顯侵犯，手術可將原發腫瘤及轉移性淋巴結R0切除，并可行支氣管重建，不需要行血管成形或袖式切除［8-10］。本組病例選擇均符合上述要求，在R0切除同時完成支氣管袖式切除術。

單操作孔支氣管袖式切除術中最重要的步驟是支氣管重建，支氣管重建的好壞決定術后有無支氣管吻合口瘺、吻合口狹窄等嚴重并發癥；筆者體會應該注意以下幾點。（1）吻合前需充分游離下肺韌帶，保證支氣管吻合口無張力，對預防術后吻合口瘺有重要意義。（2）支氣管吻合前，完成肺門、縱隔淋巴結的清掃，以免吻合后再行淋巴結清掃對吻合口造成嚴重的損傷；淋巴結清掃過程需要保護支氣管動脈及喉返神經，尤其是左側喉返神經的保護，以免造成術后聲嘶、咳痰無力、痰液潴留、吻合口感染以及支氣管胸膜瘺等嚴重并發癥。李保林等［11］報道1例左上肺癌袖式切除術中因電刀熱灼傷致左側喉返神經，術后發生聲音嘶啞病例。（3）主支氣管游離長度一般5～8 mm為宜，不超過10 mm，以免支氣管吻合口血供差，造成手術失敗，再次手術。（4）支氣管切緣行術中快速冰凍病理檢查，如切緣陽性，需改變手術方式，行半隆突切除、隆突切除重建等手術，術前需做好充分的手術預案。（5）預吻合支氣管口徑差距較大者，可將口徑較大者行膜部環縮或者將口徑較小者修剪成V字形擴大口徑，盡量使兩者口徑相當再吻合；如差距較大，注意兩端針距控制，主支氣管側可以2.5～3 mm，支氣管側2 mm，避免吻合失敗。（6）上葉袖式吻合，要注意成形后支氣管的角度變化，吻合前修剪支氣管時要注意內側壁少切一些，外側壁多切一部分；不能成較小的銳角，以免術后排痰不暢、肺不張造成手術失敗再次手術。（7）吻合方式：使用3-0Prolene或3/0Vicryl首先縫合支氣管后壁，然后再前壁吻合，可以連續縫合［12-14］或者間斷縫合［15］或者兩種方法結合［2］，全層外翻吻合，在支氣管管腔外打結，預防線結刺激及炎癥反應，對預防術后干咳、支氣管吻合口炎、支氣管吻合口狹窄有重要意義；本組病例2例采用3-0prolene連續縫合，1例采用后壁3-0prolene連續縫合，前壁3/0Vicryl間斷縫合，效果均滿意。（8）針距、邊距的控制：主支氣管，針距2～3 mm；邊距（距支氣管邊緣）3～4 mm；支氣管，針距2 mm；邊距2.5～3 mm。（9）單操作孔下操作，縫合時需注意避免繞線，尤其是連續縫合，繞線后造成打結不緊，術后出現支氣管胸膜瘺。（10）所有縫合完成后，先收緊縫線，試水膨肺，證實吻合確切無漏氣再打結，確保一次吻合成功，胸腔鏡下操作加針尤其是后壁加針困難。（11）吻合口包埋固定：右側吻合口可以游離奇靜脈弓、左側吻合口可以用帶蒂胸膜或者取部分自體心包片包埋固定［16］。本組病例均做了上述方法包埋固定，其中右上肺支氣管袖式切除術，游離奇靜脈弓上下各約2.5 cm縱隔胸膜，奇靜脈弓未斷，將帶奇靜脈弓胸膜包繞吻合口后絲線縫合固定，保護吻合口，有效減少張力，預防吻合口缺血壞死、張力較大等問題，效果滿意，術后均未出現支氣管胸膜瘺。

單操作孔支氣管袖式切除術后氣道管理對預防術后肺部感染、肺不張、吻合口瘺、支氣管胸膜瘺至關重要［17-19］。術后麻醉清醒前，需呼吸機輔助呼吸，原則上使用最低潮氣量（6～8 mL/kg）及適當PEEP（3～5 cmH2O），使肺泡呼氣末處于輕度膨脹狀態，護士需勤吸痰，如痰液較多或合并氣道內出血較多，可以使用床旁纖維支氣管鏡吸痰、支氣管肺泡灌洗，出血較多可以噴灑少量腎上腺素及止血藥物，必要時冷凍或電凝止血等。

對于高齡、術后聲音嘶啞、咳痰無力病人，應早期行氣道干預，干預措施包括：延長無創呼吸機輔助呼吸時間，必要時再次氣管插管，充分鎮靜下輔助呼吸，減少病人躁動；盡早積極行纖維支氣管鏡檢查、吸痰等。本組病例1例拔除氣管插管前行纖支鏡檢查吸凈痰液及血液后拔除氣管插管，術后均未出現大咯血、聲嘶、咳痰無力、肺不張，早期復查胸部CT，支氣管通暢，余肺復張良好。

支氣管袖式切除術后支氣管吻合口狹窄仍是該術式常見并發癥［16］，針對此問題的預防，筆者體會術中吻合技術至關重要，吻合時黏膜對合良好，保證良好血供，減少吻合口張力以及術后積極預防肺不張，是預防術后吻合口狹窄的關鍵點。本研究病例術后隨訪20～26個月未見明顯吻合口狹窄發生。

本研究單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術3例，手術效果滿意，術后均正規化療，隨訪率100%，病人生存及生活質量良好，初步證實單操作孔胸腔鏡下支氣管袖式切除術治療中央型肺癌是安全、有效、可行的。