結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病臨床特征分析

黃莎，耑冰，趙霞，李萍，馬世蘭，楊朝,3（通訊作者）

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院（西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院），寧夏 銀川；2.自貢市第五人民醫(yī)院，四川 自貢；3.蘇州科技城醫(yī)院呼吸科，江蘇 蘇州）

0 引言

間質(zhì)性肺病（interstitial lung disease，ILD），是以肺泡壁為主包括周圍組織及其相鄰支持結(jié)構(gòu)的一組疾病群[1]。結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺病（connective tissue related interstitial lung disease，CTD-ILD）是其常見(jiàn)原因之一，其包括任何合并有明確診斷的結(jié)締組織病（connective tissue disease， CTD）或者有一組癥狀、體征和異常的實(shí)驗(yàn)室檢查提示是CTD 的ILD[2]。CTDILD 患者的臨床表現(xiàn)差異很大，有的患者僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并無(wú)任何臨床癥狀，有的患者可以從一開始便表現(xiàn)為呼吸衰竭，且快速進(jìn)展直至死亡。由于CTD-ILD 起病隱匿，發(fā)病率、致殘率、致死率高，臨床醫(yī)生常存在認(rèn)識(shí)不足，本研究對(duì)2015 年1 月至2017 年12 月寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院107 例收住院并診斷為CTD-ILD 患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，以增加對(duì)CTD-ILD 患者的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)CTD-ILD 患者的早期診斷和治療水平。

表1 CTD-ILD 患者的構(gòu)成比

表3 CTD-ILD 患者的臨床表現(xiàn)[n(%)]

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2015 年1 月至2017 年12 月住院的CTD 患者共944 例，包括系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis， SSc）、皮 肌 炎/ 多 發(fā) 性 肌 炎（dermatomyositis/polymyositis，DM/PM）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid Arthritis，RA）、原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，pSS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE），所有患者均經(jīng)臨床或病理確診為CTD，符合各CTD 診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中773 例（81.9%）因CTD 就診于我院風(fēng)濕免疫科、腎臟內(nèi)科，535 例患者因無(wú)氣短、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀行常規(guī)胸片檢查，238 例因出現(xiàn)氣短、咳嗽等呼吸系統(tǒng)癥狀行胸部CT/HRCT 檢查。171 例（18.1%）因ILD 收住呼吸內(nèi)科，這部分患者均完善胸部CT/HRCT 檢查，結(jié)合癥狀、體征、抗核抗體、自身抗體譜、病理學(xué)檢查等結(jié)果診斷為CTD。分析其中明確診斷為CTD-ILD 的107 例患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及電話隨訪結(jié)果，電話隨訪時(shí)間截止到2018 年3 月。反復(fù)住院者以首次我院住院資料為主。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)

一般情況包括性別、年齡、吸煙史及住院時(shí)間；臨床表現(xiàn)包括咳嗽、氣短、Velcro 啰音、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、反酸、燒心、焦慮等癥狀體征；輔助檢查包括骨密度、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、心電圖、胸部CT/HRCT 結(jié)果等；電話隨訪情況。

1.2.2 資料采集方法

CT 掃描方法 ：使用Philips Brilliancei 256 多排螺旋CT 進(jìn)行胸部掃描，掃描范圍由胸廓入口至肺底，吸氣后屏氣開始掃描。層厚1mm，層距1mm，電壓120kV，電流200mAs，總掃描時(shí)間3.4S，以iDose3 迭代算法及Y-Detail 方式進(jìn)行圖像重建，窗寬1000，窗位-700，觀察肺部；以iDose3 及Standard(B)圖像重建，窗寬350，窗位45，觀察縱膈和雙肺門。2 名資深呼吸科醫(yī)師及1 名醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)師共同閱片判斷。

肺動(dòng)脈壓力（PASP）測(cè)定：使用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定安靜狀態(tài)下PASP，先使用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定患者三尖瓣最大反流速度（V），再根據(jù)Bernoulli 公式計(jì)算跨三尖瓣反流壓差（△P），△P=4V2；PASP=4V2+右房壓。

骨密度值測(cè)定用法國(guó)MEDILINK 公司生產(chǎn)的OSTEOCORE2雙能X 線骨密度儀。

肺功能：使用德國(guó)耶格公司Master Screen 肺功能儀進(jìn)行肺功能檢查。

動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏褂妹绹?guó)沃芬公司GEM Premier 3500 血?dú)夥治鰞x在靜息狀態(tài)下采血進(jìn)行檢測(cè)。

心電圖：均于入院當(dāng)天行床旁12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（QR）]表示。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)成比

診斷為CTD 的944 例患者中，409 例因出現(xiàn)咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀行胸部CT/HRCT 檢查，發(fā)現(xiàn)ILD 患者107 例，CTD-ILD占CTD 總例數(shù)的11.3%，占CTD 中完善CT/HRCT 例數(shù)的26.2%。CTD-ILD 中以SSc-ILD 構(gòu)成比最高，占SSc 總例數(shù)的42.9%，占SSc 中完善CT/HRCT 例數(shù)的60.0%（表1）。

2.2 一般資料

CTD-ILD 中女性所占比例高，整體男女比例為1：2.6，平均年齡（61.6±10.1）歲。72.0%的CTD-ILD 患者年齡在50 歲～69 歲，50 歲以上的患者占總?cè)藬?shù)的92.5%。40 歲以下的患者共4 例，DM-ILD、SLE-ILD、pSS-ILD、SSc-ILD 患者中各有1 例。98.4%的RA-ILD 患者年齡集中在50 歲～79 歲，其中46.9%的RA-ILD患者在60 歲～69 歲。pSS-ILD、SSc-ILD、SLE-ILD 患者的年齡主要集中在50～69 歲，該年齡段分別占pSS-ILD、SSc-ILD、SLEILD 總?cè)藬?shù)的69.6%、66.6% 和75.0%。71.4% 的DM/PM-ILD 患者年齡在50 歲～59 歲之間。25.2% 的CTD-ILD 患者有吸煙史。CTD-ILD 患者平均住院時(shí)間為14（7）天（表2）。

表2 CTD-ILD 患者的一般情況

2.3 臨床表現(xiàn)

約50%的CTD-ILD 患者有氣短、咳嗽癥狀，以SSc-ILD 患者最多見(jiàn)。18.7%的CTD-ILD 患者有反酸/ 燒心。10.3%的CTDILD 患者被診斷為焦慮狀態(tài)并接受口服抗焦慮藥物治療（表3）。

2.4 輔助檢查

90 例CTD-ILD 患者完善肺功能檢查，33 例（36.7%）提示限制性通氣功能障礙，其中52 例完善肺彌散功能檢查，40 例（76.9%）提示彌散功能障礙，肺一氧化碳彌散值占預(yù)計(jì)值百分比的平均值為（67.4±12.5）%。101 例CTD-ILD 患者完善血?dú)夥治觯?9 例（38.6%）CTD-ILD 合并1 型呼吸衰竭，合并2 型呼吸衰竭少見(jiàn)。19 例（19.0%）CTD-ILD 患者合并肺動(dòng)脈高壓。26 例（44.8%）CTD-ILD 出現(xiàn)骨密度異常，包括骨量減少和骨質(zhì)疏松。27.1%的患者有心電圖ST-T 段改變（表4）。

表4 CTD-ILD 患者部分輔助檢查

3 討論

CTD-ILD 患者的臨床表現(xiàn)差異很大，有的患者僅在影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并無(wú)任何臨床癥狀，有的患者可以從一開始便表現(xiàn)為呼吸衰竭，且快速進(jìn)展直至死亡。因此對(duì)CTD-ILD 患者進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確地診斷、給予有效的治療顯得十分重要。由于疾病本身種類繁多、表現(xiàn)多樣，加之醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療環(huán)境的差異，使得CTD-ILD 患者的診斷顯得更加復(fù)雜，治療方案的選擇也十分有限。在血清學(xué)標(biāo)記物如KL-6、SP-A 和SP-D，分子學(xué)檢查手段如MicroRNA 尚未大規(guī)模用于臨床，肺超聲技術(shù)尚未在臨床普及時(shí)，總結(jié)CTD-ILD 的性別、年齡等一般資料，臨床表現(xiàn)及胸部影像學(xué)表現(xiàn)等有助于早期診斷、指導(dǎo)治療及評(píng)估治療效果。

409 例患者因出現(xiàn)咳嗽、氣短等呼吸系統(tǒng)癥狀行胸部CT/HRCT 檢查，CTD-ILD 的比例升至26.2%，提示對(duì)CTD 患者，尤其是合并氣短、咳嗽癥狀的CTD 患者，應(yīng)及時(shí)完善胸部HRCT 檢查。SSc-ILD 構(gòu)成比最高，占SSc 總例數(shù)的42.9%，占SSc 中完善胸部CT/HRCT 例數(shù)的60%；SLE-ILD 構(gòu)成比最低，占SLE 總例數(shù)的4.3%，占SLE 完善胸部CT/HRCT 例數(shù)的6.5%，符合文獻(xiàn)報(bào)道[3]。本研究中CTD-ILD 患者的平均年齡為（61.6±10.1）歲，絕大部分CTD-ILD 患者年齡在50 歲以上，女性不吸煙患者為主，符合文獻(xiàn)報(bào)道[4]。我院診斷為CTD-ILD 的患者平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，為14（7）天，可能與該類患者應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物的比例較大，且該類患者整體年齡偏大，各臟器功能欠佳，發(fā)生各種呼吸道、尿道等部位感染的幾率較大，故導(dǎo)致平均住院時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)。

23.4 % 的CTD-ILD 患者出現(xiàn)Velcro 啰音，Velcro 啰音被認(rèn)為是間質(zhì)性肺病早期診斷的關(guān)鍵因素，有研究發(fā)現(xiàn)Velcro 啰音是UIP 型ILD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。因此，對(duì)部分僅出現(xiàn)CTD 特征的患者，進(jìn)行必要的肺部聽(tīng)診對(duì)疾病診斷十分重要。18.7%的CTDILD 患者出現(xiàn)反酸/ 燒心，其中22.2% 的SSc-ILD 患者出現(xiàn)反酸/燒心。胃食管反流是CTD-ILD 患者，尤其是SSc-ILD 患者常見(jiàn)的合并癥。

19 例（19%）CTD-ILD 合并肺動(dòng)脈高壓，其中33.3% 的SSc-ILD 患者合并肺動(dòng)脈高壓，有研究顯示，合并肺動(dòng)脈高壓的ILD患者生存率明顯降低[4]。但針對(duì)肺動(dòng)脈高壓治療的藥物對(duì)CTDILD 合并的肺動(dòng)脈高壓是否有效尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。因此，應(yīng)定期隨訪CTD-ILD 患者肺動(dòng)脈壓力變化。出現(xiàn)肺彌散功能障礙的患者占完善該項(xiàng)檢查患者的76.9%，肺一氧化碳彌散值占預(yù)計(jì)值百分比的平均值為（59.0±17.6）%，提示大部分CTD-ILD 患者存在輕至中度彌散功能障礙，考慮與疾病本身累及肺泡壁有關(guān)。38.6% 的CTD-ILD 合并1 型呼吸衰竭，動(dòng)脈血氧分壓平均值為（69.4±18.5）mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳平均值為（38.0±7.8）mmHg，提示CTD-ILD 多出現(xiàn)低氧血癥，但不伴有二氧化碳潴留，若CTD-ILD 患者氣短癥狀明顯，應(yīng)給予適當(dāng)氧療。CTD-ILD 患者易出現(xiàn)骨密度異常（包括骨量減少和骨質(zhì)疏松），考慮與該類患者年齡及疾病本身治療方案中常需用到糖皮質(zhì)激素相關(guān)，故常規(guī)完善骨密度檢查，預(yù)防性或及時(shí)給予補(bǔ)充鈣劑治療是有必要的。本研究隨訪時(shí)間最長(zhǎng)3 年，UIP 型患者死亡6 人，NSIP 型患者死亡1 人，OP 型患者死亡2 人，其他分類中患者死亡1 人，因例數(shù)較少未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本研究中大部分CTD-ILD 患者接受糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，考慮與CTD-ILD 患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)以NSIP 型為主有關(guān)。