不同術式對4 歲前OSAHS 患兒免疫功能的影響

張艷青，李亞明，于雪瑩，劉文君，梅栩彬，鄒井山，高嫻，王英

（1.濰坊醫學院，山東 濰坊；2.青島市市立醫院，山東 青島）

0 引言

兒童阻塞性睡眠呼吸暫綜合征（Obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）是指兒童在睡眠過程中頻繁發生的部分或全部上氣道堵塞，導致通氣受到影響，從而擾亂兒童正常睡眠通氣及睡眠結構而引起的一系列病理生理變化的綜合征[1]，臨床表現為夜間睡眠打鼾并伴有呼吸暫停，并發癥有頜面部發育畸形、認知缺陷、記憶力下降、注意力不集中、多動、學習困難、發育遲緩等表現。導致兒童OSAHS 主要原因有腺樣體肥大及扁桃體肥大。而手術切除肥大腺樣體及扁桃體在兒童OSAHS 的治療中發揮重要作用[2-3]。一般腺樣體切除一般在患兒4～10 歲之間施行為宜[4]，且其效果顯著，但傳統觀念認為，腺樣體及扁桃體為我們人體的免疫器官，特別是對于兒童，其在上呼吸道免疫方面發揮不可或缺的作用。臨床工作中，有很大一部分小于4 歲的OSAHS 患兒夜間缺氧癥狀重，已影響患兒夜間休息及智力發育，有的出現一系列并發癥，如中耳炎、頜面部發育畸形等，藥物保守治療效果差，這一部分患兒急需手術治療。但統觀念認為，扁桃體、腺樣體都是免疫器官，而手術切除對全身免疫功能的影響目前尚不確定。目前國內外有些相關研究表明：扁桃體及腺樣體手術后6 個月對患兒免疫功能影響不大，但是，目前沒有研究明確表明4 歲前扁桃體及腺樣體切除對兒童免疫功能有無影響。因此，本研究通過對兩組不同手術方式的4 歲前OSAHS 患兒術前1 天、術后4 天，術后1個月、術后3 個月及6 個月免疫功能的比較，探討不同術式的適用情況，為兒童OSAHS 個體化的治療提供一些理論依據[5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1.5-4 歲患兒（包含4 歲）62 人，手術方式分為單純腺樣體切除手術、扁桃體部分切除術+腺樣體切除術、腺樣體切除術+扁桃體全部切除術。診斷標準為：（1）行多導睡眠監測（PSG），監測時間大于7 小時的OSAHS 患者，診斷標準根據我國烏魯木齊標準AHI 大于5 或OAI 大于1，且LSaO2 小于92%[6]，（2）年齡在1.5-4 歲之間（包含4 歲及1.5 歲），臨床查體扁桃體Ⅱ～Ⅲ確定為扁桃體肥大，且患兒出現睡眠呼吸暫停、張口呼吸明顯或腺樣體面容。對合作患兒常規行鼻咽側位片了解AN 比值[7]：A 為腺樣體下緣最突點至枕骨斜坡顱外面切線間的垂直距離，即腺樣體厚度；N 為硬腭后上端至翼板根部和斜坡顱外面連接點間的距離，即鼻咽腔的厚度)，纖維鼻咽鏡或鼻內鏡檢查了解腺樣體大小以及與咽鼓管咽口的關系和阻塞后鼻孔的程度[8-9]：(1+ 為阻塞≥25%，2+為阻塞26%～50%，3+為阻塞51%～75%，4+為阻塞≥76%)。這2種方法從不同角度來判斷腺樣體大小，根據AN 比值≥0.71 且伴臨床癥狀和(或)腺樣體3+～4+伴有臨床癥狀確定為腺樣體肥大。排查標準：（1）年齡不在1.5-4 歲之間；（2）合并扁桃體炎急性發作或術前2 周內患者出現一系列上呼吸道感染并發癥；（3）血液系統疾病如白血病、再生障礙性貧血、淋巴瘤等疾病；（4）全身系統疾病如肝腎功能不全；（5）代謝系統相關疾病；（6）免疫系統相關疾病；(7)既往曾有腺樣體或扁桃體手術史；（8）急性傳染病等。醫院倫理委員會、患者本人及家屬同意本研究。

表1 研究對象免疫球蛋白

表1 研究對象免疫球蛋白

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表2 研究對象免疫球蛋白

表2 研究對象免疫球蛋白

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表3 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

表3 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

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表4 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

表4 各組研究對象T 淋巴細胞亞群水平比較

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1.2 手術方式

所有患兒均采用美國 Arthro Care 公司的 Evac Xtra HP 型等離子射頻刀頭，于全身麻醉下行氣管內插管并進行手術，手術均由同一人完成，其中，腺樣體切除術于70°鼻內鏡下進行；扁桃體部分切除術用等離子刀頭逐步消融雙側扁桃體至腭咽弓水平內；扁桃體全部切除術沿被膜切除全部扁桃體，凝血用等離子電凝止血，檢查扁桃體窩無扁桃體組織殘留及周圍肌肉等組織損傷，手術均由同一術者完成，術后給予一代頭孢類抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

（1）術前AHI 及血氧飽和度；（2）手術時間、術中出血量及住院時間、患兒術后疼痛持續時間；（3）術前及術后1 周患兒AHI、血氧飽和度；（4）術前1 天、術后4 天、術后1 個月、術后3 個月及術后6 個月患兒IgA、IgM、IgG 及CD4、CD8 等免疫指標的變化；（5）術后并發癥如扁桃體術后出血、腺樣體術后咽鼓管閉塞及腺樣體術后出血等。

1.4 全身免疫功能檢測

采集所有受試者空腹靜脈血5mL，送化驗室檢測免疫球蛋白水平及T 細胞亞群百分率，并做好記錄，采集OSAHS 組術前1d、術后第4d、第1、3、6 個月空腹血液標本。對6 組所有血液標本進行淋巴細胞亞群、免疫球蛋白檢測。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理，計量資料以±s 表示，各組術前、術后體液及細胞免疫功能的比較采用配對t 檢驗，組間療效的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果

手術組患兒手術平均時間為35 分鐘，平均出血量為7.5mL，術后常規使用一代頭孢類抗炎等治療。術后注意患者出血及感染情況。

2.2 免疫指標結果

行單純腺樣體切除術、腺樣體+扁桃體部分切除術術式患者術后4 天及術后1 月、術后3 個月及術后6 個月免疫指標與術前變化不大，無明顯統計學差異（P＞0.05），本實驗與有些學者研究相同。腺樣體切除+扁桃體全切患者，術后4 天及術后1 月相關免疫指標較術前有下降，具有統計學差異（P＜0.05），術后3 月及術后6 月基本恢復正常，與術前無明顯變化，無明顯統計學差異（P＞0.05），4 歲前OSAHS 患者免疫尚未完全發育完善，術后短期內會引起免疫下降，會引起上感等免疫系統低下的表現，所以4 歲前OSAHS 患兒扁桃體及腺樣體手術需謹慎，需嚴格按照OSAHS手術指征進行。

3 結論

各組研究對象免疫球蛋白及部分T 淋巴細胞水平比較，對于單純腺樣體切除術及扁桃體部分切除術+ 腺樣體切除術的OSAHS 患兒，術后IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 術前1 天與術后4 天、1 個月、3 個月及6 個月相比，無明顯下降，無統計學差異（P＞0.05），對于扁桃體全切+ 腺樣體切除術，術后4 天及1 個月其IgA、IgG、IgM、CD4、CD8 均低于術前1 天，有統計學差異（P＜0.05），術后3 月、術后6 月免疫系統恢復正常，無明顯統計學差異（P＞0.05）。

4 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是由睡眠時氣道狹窄引起，臨床可表現為睡眠時打鼾、張口呼吸、憋氣、反復驚醒、遺尿、多汗、多動等，偶可發生白天嗜睡，主要危害包括生長發育遲緩，認知行為異常及小兒頜面部發育畸形等[10-12]。在兒童OSAHS患者中主要由扁桃體及腺樣體肥大堵塞咽腔及鼻腔引起，手術切除扁桃體和（或）腺樣體為治療兒童OSAHS 的主要治療方式。而扁桃體及腺樣體是人體免疫器官，其切除是否對人免疫系統有影響一直以來是人們關注的一個話題。

扁桃體腺樣體是兒童咽部體液免疫及細胞免疫最主要的免疫器官，特別對于4 歲及4 歲以下患兒。且扁桃體及腺樣體能夠發揮細胞免疫和體液免疫的雙重作用，引起系統免疫和黏膜局部免疫[13]，對于小于4 歲的患兒，其全身免疫系統未完善，扁桃體及腺樣體免疫功能顯得尤其重要，但年齡較小的患兒，其組織稚嫩，對缺氧較敏感，缺氧對其身體及發育影響更大，更需盡早手術切除肥大的扁桃體及腺樣體，因此兒童OSAHS 經過長時期（3 個月左右）治療未見改善或改善不明顯即可視認為手術的適應證。對于扁桃體及腺樣體諸多免疫功能，那么對4 歲前患者切除扁桃體及腺樣體是否對患者免疫系統有影響目前并沒有明確定論。一般扁桃體腺樣體切除手術6-10 歲為宜[14]。

現本研究針對4 歲前患者，研究其單純腺樣體切除、腺樣體+扁桃體部分切除及腺樣體+ 扁桃體全部切除對兒童免疫功能的影響。本研究對腺樣體肥大合并扁桃體肥大的患者，采用腺樣體切除加扁桃體部分切除術，既保護了兒童的免疫生理功能同時又解除了兒童氣道阻塞情況，從而達到治療的目的。對于扁桃體慢性炎癥的患者，則需行扁桃體全切術，扁桃體切除能夠移除感染病灶，促使免疫球蛋白正常化，隨著時間的推移，患兒術后短期內提示免疫功能下降，但后期逐漸恢復至術前水平，這與國內有些研究相同[15-24]。目前OSAHS 患兒手術后體液免疫功能的變化主要通過測定外周靜脈血中CD4、CD8、IgA、IgG、IgM 的含量來評估。本研究結果顯示，單純腺樣體切除術、腺樣體切除術+扁桃體部分切除和腺樣體+ 扁桃體全部切除術組的患兒（1.5-4 歲），患者術后4 天、1 個月、3 個月及6 個月，其免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）與患者術前相關指標相比，單純腺樣體切除術患者及腺樣體切除+ 扁桃體部分切除患者其免疫指標差異在正常范圍內波動，差異均無統計學意義（P＞0.05），也就是說腺樣體手術、扁桃體全切及扁桃體部分切除手術對患兒體液免疫系統影響不大，此研究結果與海外有些研究結果相符合[25-30]，OSAHS 患兒（1.5-4）單純腺樣體切除術、腺樣體切除術+扁桃體部分切除患者術后4 天、1 個月、3 個月及6 個月，其淋巴細胞（CD4、CD8）與患者術前相關指標相比，差異在正常范圍內波動，差異均無統計學意義（P＞0.05），也就是說腺樣體手術、扁桃體全切及扁桃體部分切除手術對患兒細胞免疫系統影響不大。腺樣體+扁桃體全部切除術患者，其免疫指標（CD4、CD8），術后4 天及術后1 月，與術前相比，差異具有統計學差異（P＜0.05），但術后3 月及術后6 月差異無明顯統計學差異（P＞0.05），說明不論腺樣體切除+ 扁桃體全切術，術后3 個與及術后6 個月，無明顯統計學差異，說明腺樣體切除術+扁桃體全切術術式長期對患兒免疫系統無明顯影響。根據研究表明在腺樣體切除的前提下，手術切除扁桃體越少，短期內對患兒的免疫系統影響越小。

因此，對于扁桃體及腺樣體肥大的OSAHS 患兒，手術切除扁桃體及腺樣體手術效果十分明確，對患兒免疫功能長期無明顯影響，均在正常范圍內波動，所以也不用擔心患兒術后長期免疫力下降。但是扁桃體切除越多，其術后短期內免疫指標下降幅度更大，所以對于扁桃體全切的患兒，術后需加強護理及抗炎治療，降低術后上呼吸道感染的機率。