基于前饋控制理念的干預措施在伏立康唑治療黏膜皮膚念珠菌病中的效果觀察*

馮佩璐　江雪　鐘穎　李饒

(四川大學華西醫院　1.感染科， 2.皮膚科， 3.內分泌科， 四川 成都 610041)

皮膚粘膜念珠菌病是由念珠菌引起的皮膚、粘膜急性、亞急性或者慢性疾病[1]。正常情況下念珠菌多分布在人體口腔、陰道黏膜、胃腸道及皮膚上，當人體發生菌群失調或抵抗力低下時，即容易繁殖致病，所以稱為條件致病菌，嬰兒營養不良、長期使用抗生素及吸入皮質激素、免疫功能降低等均容易引發本病[2-3]，通常主要致病菌為白色念珠菌。黏膜皮膚念珠菌不僅嚴重影響患者健康，還有可能引發起其他并發癥[4]。因此，及時治療與針對性地護理顯得分外重要。本文在使用伏立康唑治療黏膜皮膚念珠菌病中基于前饋控制理念采取一系列護理干預措施，并對臨床療效進行觀察與比較，現將結果報告如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇2015年4月～2017年5月在我院皮膚科診斷為黏膜皮膚念珠菌病的患者86例，其中男性27例，女性59例；年齡18～78歲，平均年齡(44.7±9.4)歲；泛發性皮膚念珠菌病23例，擦爛型念珠菌病38例，念珠菌性甲溝炎、甲病11例，口腔粘膜念珠菌病8例，念珠菌性口角炎6例；病程7～15d，平均(10.2±2.1)d。根據數字表法隨機分為觀察組和對照組各43例，兩組間性別、年齡及發病位置差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標準納入標準：①經過臨床確珍為黏膜皮膚念珠菌病。②年齡>18歲。③患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①重度昏迷或神志不清者。②有非念珠菌引發的其他皮膚病。③意識模糊，以及嚴重心、肝、腎功能不全的患者。

1.3方法

1.3.1治療方法兩組患者均采用伏立康唑靜脈滴注治療，先將伏立康唑溶解成10mg/ml，再稀釋至不高于5mg/ml的濃度，滴注速度<3mg/kg·h，首次給藥6mg/kg，2次/d，次日起4mg/kg，2次/d。

1.3.2護理方法對照組：采取常規護理。觀察組：在前饋控制理念的基礎上采取綜合護理干預措施。具體方法如下：①健康教育。醫護人員積極認真地向患者宣傳預防皮膚黏膜念珠菌病的知識，對于慢性皮膚念珠菌需長期治療者應勸說患者要有耐心。由于治療帶來的痛苦及昂貴的治療費用，會讓患者產生焦慮、抑郁等負面心理。護理人員要聯合患者家屬以溫和的語言和高度的責任心對患者進行細心疏導，讓患者感受到護理人員的關心、體貼以及家人的理解，以便增強其治療信心，積極配合治療。同時要鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，勇敢地面對現實和病魔。②營養支持。增加高蛋白維生素的攝入，增強機體的抵抗能力，對患者腹瀉、消化不良等應同時治療，切忌食用辛辣、刺激性的食物。③抗感染護理。通常情況下，患者的傷口涂抹藥物后采用暴露法。一方面避免藥物污染衣服；另一方面，最大程度降低傷口與衣服之間因摩擦而引起的疼痛。另外，醫護人員在為患者進行護理操作前要嚴格要求，如換藥要戴手套，護理操作要洗手。其次，要保證患者的皮膚干燥清潔，病房、地面要定時進行紫外線照射和消毒。④皮膚護理。對患者皮膚出現較小水泡時，醫護人員要先用生理鹽水對傷口創面進行清洗，在無菌棉球沾干后，用藥物進行擦洗，包括酮康唑、甲紫等。較為嚴重的患者出現成片水泡后，醫護人員在將創口周圍皮膚消毒后用無菌注射器將泡內液體抽盡后，再進行相應的治療和護理。⑤口腔黏膜的觀察與護理。醫護人員要積極、定時對患者進行口腔護理，通常是3次/d。囑咐和監督患者早晚各一次用5%蘇打水進行口腔護理，使口腔保持堿性環境，從而在一定程度上抑制真菌的生長。其次，醫護人員要定時檢測患者的口腔pH值及其變化，及時發現感染并用藥治療。⑥皮膚受壓護理。相關研究顯示，提高壓瘡問題的重視和意識是防止壓瘡發生的基礎[5-6]。因此，患者在入院后使用氣墊床，以平臥或者側臥即可，背部靠一軟墊，防止傷口處受壓；同時也要保證其供血充足。另外，患者皮膚受壓變紅處不可揉搓、按摩，避免再次受壓，可以給予紅花酒精進行緩解。⑦其他。不良生活習慣的改變是疾病治療的關鍵，囑咐患者要勤剪指甲，貼身衣物要選擇純棉質地。有研究顯示，洗浴用熱水是皮膚變薄的原因之一，因此患者洗浴要選擇溫水。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效評價療效評價分為痊愈、顯效、進步和無效4級標準。痊愈：癥狀和體征完全消失，真菌鏡檢和念珠菌培養陰性;顯效:癥狀和體征好轉>60%，真菌鏡檢和念珠菌培養陰性。進步：癥狀和體征好轉20% ～59%，真菌鏡檢或(和)念珠菌培養陽性；無效：癥狀和體征好轉<20%，真菌鏡檢或(和)念珠菌培養陽性。痊愈和顯效病例合計為有效病例，計算有效率。

1.4.2真菌學療效評估兩組患者經治療后真菌鏡檢或培養陰性為真菌清除,鏡檢或培養陽性為真菌未清除。

1.4.3并發癥發生率、生活質量及其護理滿意度比較生活質量評估采用QOL-BREF評分系統對心理、生理、社會、環境、健康狀態、生存質量6個維度進行評估。調查患者對護理的滿意度，包括心理護理、健康教育、功能康復訓練和護理態度4項，10分/項。非常滿意：≥35分；滿意：27～34分；不滿意：<26分。滿意度=(非常滿意+滿意)/總病例×100%。

2　結果

2.1臨床療效停藥時，觀察組臨床治療有效率為83.72%，對照組為69.77%；停藥兩周后，觀察組臨床治療有效率為90.70%，對照組為74.41%，兩組間差有統計學意義(P<0.05)，見表1、2。

2.2真菌學療效停藥時，觀察組的真菌清除率為86.05%，對照組為76.74%，組間差異有統計學意義(P<0.05)；停藥兩周后，兩組清除率均提高，但是組間差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表1　兩組患者停藥時臨床療效評價 [n(×10-2)]Table 1　Clinical efficacy evaluation

注：與對照組比較，①2=5.464,P=0.038

表2　兩組患者停藥兩周后臨床療效評價 [n(×10-2)]Table 2　Clinical efficacy evaluation 2 weeks after withdrawal

注：與對照組比較，①2=5.642,P=0.0376

表3　兩組患者真菌學療效評估 [ n(×10-2)]Table 3　The effect on mycology

注：與對照組比較，①2=7.134,P=0.0152;②2=1.342,P=0.0727>0.05

2.3生活質量和護理滿意度比較生活質量和護理滿意度比較，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0，05)，見表4。

表4　兩組患者QOL-BREF和護理滿意度比較Table 4　Comparison of QOL-BREF and nursing satisfaction between the two groups

3　討論

白色念珠菌是普遍存在于人體內的條件致病菌，一般存在于正常人口腔、上呼吸道、腸道及陰道。據相關研究顯示，約50%的健康人群中口腔內含有念珠菌的存在，一般正常情況下數量較少，不引起疾病。然而當機體免疫力低下、激素及廣譜抗生素應用使正常菌群相互制約作用失調時，念珠菌便可侵襲機體，大量繁殖并改變生長形式，然后侵入細胞引起感染或者疾病，可危及患者生命安全[7-9]。而黏膜皮膚念珠菌病主要的致病菌即為白色念珠菌，白色念珠菌菌絲繁殖產生毒性代謝產物，如水解酶損傷口腔粘膜組織，菌絲抵抗白細胞對其吞噬，并引起毒性反應[10-11]。有研究顯示，黏膜皮膚念珠菌病由細胞介導的免疫缺陷，導致皮膚、黏膜、指( 趾) 甲反復持續感染酵母菌，主要是白色念珠菌[12]。疾病剛開始階段為丘疹、紅斑，上覆鱗屑，隨著時間和病情的加重會逐漸形成肉芽增生性斑塊，面覆蠣殼狀污褐色痂，黏膜損害表現為口角糜爛[13]。另外，該病可以引起患者創口處皮膚的上皮向下增殖并呈現上皮釘突，并導致炎癥細胞浸潤和淋巴細胞及漿細胞水平的增多，血管擴張，膠原纖維水腫斷裂[14]。目前對于該病治療的較為普遍的藥物是氟康唑，但是國外有報道，真菌對氟康唑耐藥率可達近9%[15]。而伏立康唑是治療真菌感染的一種藥物，為廣譜抗真菌藥，對氟康唑耐藥的念珠菌引起的嚴重侵襲性感染等疾病具有顯著的療效，越來越受到廣大醫生的青睞[16]。由于此病多發于機體免疫功能下降時，加上念珠菌的致病率，會給患者帶來一定程度的抑郁、焦慮等負面情緒，可加重免疫功能的低下，從而影響治療效果[17-18]。同時在本病的治療中，機體的免疫功能提升，患病部位的護理以及抗感染至關重要[19-20]。因此在治療該病的過程中，及時給予針對性的護理顯得格外重要，不僅可以提高患者的生活質量水平，也可以保證患者的治療效果。

本研究中觀察組通過早期的健康教育使患者以良好的心理狀態接受治療，同時給予營養支持也能有效地提高免疫能力的恢復。中期的患病部位皮膚護理及抗感染護理可有效地扼制并發癥的發生，降低患者的痛苦。后期的日常生活護理大大地提高了患者的生活質量。護理后我們發現，在停藥時和停藥兩周后的治療有效率比較顯示，停藥時觀察組臨床治療有效率為83.72%，對照組為69.77%；停藥兩周后，觀察組患者的臨床治療有效率為90.70%，對照組為74.41%，兩組間差異顯著(P<0.05)。另一方面，通過對兩組患者真菌學檢查顯示，停藥時觀察組的真菌清除率為86.05%，對照組為76.74%，差異顯著(P<0.05)；停藥兩周后，兩組清除率均提高，但是組間差異無統計學意義(P>0.05)。而生活質量和護理滿意度比較顯示，觀察組的生活質量水平和護理滿度均顯著高于對照組(P<0.05)。

4　結論

本研究結果顯示，基于前饋控制理念的干預措施在伏立康唑治療黏膜皮膚念珠菌病中，對保證治療效果和提高患者的生活質量具有重要意義，值得臨床推廣應用。但由于黏膜皮膚念珠菌病與抗生素的濫用有密切的關系。因此應提醒廣大醫護工作者，對抗菌藥物的使用要嚴格遵守規定，科學使用，提高醫護人員對抗菌藥物合理應用的能力，以達到最佳的治療效果。