焦慮障礙患者無法忍受不確定性水平及相關因素

崔慧茹，李 偉，龐嬌艷，李 惠，李春波

1. 上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心，上海 200030；2. 上海政法學院政府管理學院，上海 201701

焦慮障礙是一組常見的、以焦慮為主要臨床相的精神障礙，主要類型包括廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）和驚恐障礙（panic disorder，PD）[1]。據本課題組對中國普通人群焦慮障礙患病率的meta分析[2]顯示，該病的終身患病率為3.2%（95% CI 2.1%～4.7%）。過度擔憂是該病的主要臨床表現之一，不確定性（uncertainty）被認為是擔憂的核心成分[3]。正常人能夠忍受不確定性并積極應對，適應良好；而焦慮患者則表現為對不確定性的無法容忍，在認知、情緒和行為方面消極反應，出現過度擔憂、焦慮甚至抑郁癥狀，這種現象稱為無法忍受不確定性（intolerance of uncertainty，IU）[4]。

目前較為一致的結論是，IU在焦慮障礙的發展和維持中起重要作用[5-6]。Dugas等[7]對GAD患者和伴發廣場恐怖的PD患者的IU水平進行對比研究發現，GAD組的IU水平顯著高于PD組，提示IU在這2種焦慮亞型中可作為特異性診斷指標。然而，Boswell等[8]的研究表明，GAD患者和PD患者的IU水平無顯著差異。鑒于IU在焦慮障礙病因學中的重要作用，以及國外研究結果的不盡一致，本研究采用無法忍受不確定性量表（Intolerance of Uncertainty Scale，IUS）[9]對2種主要焦慮障礙亞型的IU水平進行初步測量與對比，并對其相關影響因素進行探索，以期為開發針對性的治療方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年9月—2017年5月就診于上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心心理咨詢及精神科門診的焦慮障礙患者共50例，其中GAD患者35例、PD患者15例；同期網絡招募年齡、性別、教育程度相匹配的正常對照組（HC組，31名）。本研究通過上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心倫理委員會審核批準，受試者均簽署知情同意書。

焦慮障礙患者的納入標準：①符合《美國精神障礙診斷與統計手冊（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM- Ⅳ）中GAD或PD的診斷標準，并由1名專職研究人員使用簡明國際神經精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview，MINI）中文版復核診斷，并排除合并其他精神疾病的患者。②首發未服藥的GAD或PD患者。③漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評分≥14分，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）評分≤14分。④年齡18～60歲，男女不限。⑤初中及以上受教育程度。⑥有足夠的理解能力，以完成研究必需的檢查和實驗。⑦根據利手問卷篩查，為右利手。焦慮障礙患者的排除標準：①合并嚴重軀體疾病。② 有精神活性物質濫用史。③符合DSM- Ⅳ軸Ⅰ的其他診斷。④有自殺企圖者。⑤妊娠或哺乳期婦女。HC組對象通過MINI定式檢查確定無精神障礙，其余納入標準和排除標準與焦慮障礙患者（納入標準④～⑦，排除標準①～⑤）相同。

1.2 研究工具與評估

本研究采用他評方式評估臨床癥狀，采用自評方式評估IU水平及軀體感知覺水平。評估人員進行了系統培訓并達到一致性檢驗標準后開始實施評估。

1.2.1 人口學資料 使用自編的人口學調查表，記錄被試的年齡、性別、婚姻狀況、受教育年限、病程等信息。

1.2.2 臨床焦慮癥狀嚴重程度 評估使用HAMA[10]。該量表是用來評估焦慮癥狀嚴重程度的他評量表，共14項，每項0（無癥狀）～4分（極重度），5級評分法，總分為所有條目合計的得分，得分越高焦慮癥狀越嚴重。本量表為雙因子結構，可分為HAMA-軀體焦慮（somatic anxiety）和HAMA-精神焦慮（psychic anxiety）2個分量表。HAMA-軀體焦慮分量表由第7～13項組成，包括肌肉系統癥狀、感覺系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系統癥狀和自主神經系統癥狀；HAMA-精神焦慮分量表由第1～6項和第14項組成，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境以及會談時行為表現。為了更好地反映不同焦慮障礙亞型的精神病理學特點，本研究使用HAMA 2個分量表的得分進行統計分析。

1.2.3 臨床抑郁癥狀嚴重程度 評估使用HAMD[11]。該量表是用來評估抑郁癥狀嚴重程度的他評量表，共17項，部分條目0（無癥狀）～4分（極重度），部分條目0（無癥狀）～2分（加重），總分為所有條目合計的得分，得分越高抑郁癥狀越嚴重。

1.2.4 IU水平 評估采用李志勇[12]修訂的中文版IUS。該量表包括27個項目，每項1（完全符合）～5分（完全不符合），5級評分法，總分為所有條目合計的得分，得分越高表示IU程度越嚴重。

1.2.5 軀體感知覺 評估采用軀體感知覺問卷（Body Perception Questionnaire，BPQ）[13]。該問卷是用于測量被評估者對于軀體感知覺程度的自評量表，包含4個分量表：①BPQ- 覺察度，包含45項條目，評估對軀體活動過程的覺察程度。②BPQ-應激反應，包含10項條目，評估對未來壓力下的軀體感知變化。③BPQ-自主神經系統反應，包含27項條目，評估自主神經系統是如何起作用的。④BPQ-應激類型，包含12項條目，評估對壓力的應對方式。問卷采用5級評分法，每項條目5個選項，分別為從來沒有（0分）、偶爾（1分）、有時候（2分）、經常（3分）、總是（4分）。總分為所有條目合計的得分，得分越高表示軀體感知覺敏感程度越高。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0進行統計分析。對GAD組、PD組和HC組的定量資料采用Shapiro-Wilk法檢驗數據分布的正態性。正態性分布的檢驗結果顯示，3組的年齡及教育年限符合正態分布且方差齊，故組間比較采用單因素方差分析，數據用 x—±s表示；3組的 HAMA、HAMD、BPQ及IUS數據不符合正態分布，故組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗和Mann-Whitney U檢驗，數據用中位數（最小值～最大值）表示。組間性別比較采用Pearsonχ2檢驗。組間相關性分析采用Spearman相關性分析。P＜0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組研究對象的人口學資料及臨床學評分

GAD組、PD組和HC組在人口學資料（年齡、性別、受教育年限）方面的差異無統計學意義（均P＞0.05）。GAD組和PD組的HAMA、HAMD、BPQ的4個分量表的得分均顯著高于HC組（均P＜0.05）。GAD組和PD組的HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表的得分差異均無統計學意義（均P＞0.05）。PD組的HAMA-軀體焦慮得分顯著高于GAD組（P=0.004），PD組的BPQ- 應激方式得分邊緣顯著性高于GAD組（P=0.051）（表 1）。

2.2 3組間IU水平比較

GAD組、PD組和HC組3組間的IU水平兩兩比較分析發現，GAD組和PD組的IU水平均顯著高于HC組（均P＜0.01），但GAD組和PD組的IU水平差異無統計學意義（P=0.491）（表1）。

表1 3組人口學資料、HAMA、HAMD、BPQ、IUS得分間的比較Tab 1 Group comparisons of demographic characteristics, HAMA, HAMD, BPQ and IUS

2.3 GAD患者IU水平的相關因素分析

圖1 GAD組的IU水平與HAMA- 軀體焦慮（A）、BPQ- 覺察度（B）的散點圖Fig 1 Scatter plots between IU levels and HAMA-somatic anxiety (A) and BPQ-awareness (B) in GAD group

以GAD組的IU水平為因變量，以HAMA-軀體焦慮、HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表得分為自變量，進行Spearman相關性分析，結果顯示GAD患者的IU水平與HAMA-軀體焦慮（r=0.377，P=0.025）、BPQ- 覺察度（r=0.342，P=0.044）呈正相關（圖1）。

2.4 PD患者IU水平的相關因素分析

以PD組的IU水平為因變量，以HAMA-軀體焦慮、HAMA-精神焦慮、HAMD、BPQ的4個分量表得分為自變量，進行Spearman相關性分析，結果顯示PD患者的IU水平與以上指標之間的相關性均不顯著（均P＞0.05）。

3 討論

近年來，IU在焦慮障礙的病因學領域引起持續關注，國外報道較多，而國內相關研究較少。本研究發現，臨床上常見的2組焦慮障礙亞型（GAD和PD）的IU水平顯著高于正常人群，且2組焦慮障礙亞型之間的IU水平差異無統計學意義。同時，相關性分析結果提示，GAD患者的IU水平可能與軀體焦慮以及對軀體感知的覺察度相關。

不確定性是擔憂的核心成分。基于GAD以“無法控制的擔憂”為主要癥狀的原因，早期研究多集中于GAD，例如研究IU與GAD之間的關系。Ladouceur等[14]的研究顯示，GAD對不確定性的忍耐力低于其他焦慮障礙，并且IU不僅能夠區分GAD與非臨床人群，還可以區分GAD和其他焦慮亞型，據此提出IU可能是GAD診斷的特異性指標。Dugas等[7]的研究對此進行了進一步佐證，研究結果顯示GAD組的IU水平顯著高于PD組。然而，亦有研究提出IU不僅與GAD相關，也與其他焦慮亞型存在相關性，包括PD[15]、強迫障礙（obsessive compulsive disorder，OCD）[16]、 社 交 焦 慮 障 礙（social anxiety disorder，SAD）[17]，提示IU與焦慮之間存在普遍的神經生物學關聯。本研究發現GAD與PD的IU水平相當，支持IU可能是一個跨疾病的診斷指標。

既往研究發現GAD患者的IU水平不僅與擔憂相關，并且與焦慮癥狀呈正相關。Sexton等[18]的研究顯示IU與特質焦慮和軀體焦慮均存在較強的正向關聯。本研究中GAD患者的IU水平與軀體焦慮呈正相關，與國外報道一致。本研究同時還發現GAD的IU水平與軀體感知覺問卷中的軀體感知-覺察度呈正相關，即焦慮個體的IU水平越高，對軀體活動過程中的感知越明顯。這可能是由于高IU水平會導致對潛在問題的過度認同（overidentification），繼而可能導致軀體內感知覺癥狀；這也是GAD的臨床特征之一，即部分患者存在無客觀依據的主觀性軀體不適[19]。

到目前為止，針對IU與PD臨床特征的關系研究相對較少。Sexton等[20]報道，在非臨床樣本中，IU與PD癥狀嚴重程度之間沒有關聯；相反，亦有研究[21]提出IU與PD癥狀嚴重程度之間存在正向關聯。上述2項研究結果不一致的可能原因包括：樣本來源不同——前者是非臨床樣本，后者是PD患者；對癥狀的評估工具不同——前者采用的是貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI），后者采用的是軀體感覺問卷（Body Sensation Questionnaire，BSQ）。本研究沒有發現IU與PD臨床特征之間的關聯性，可能主要是因為納入分析的樣本量較少，降低了統計學效力。臨床上，驚恐發作具有不確定性的特點，患者無法確定何時、何地會突然驚恐發作，以及發作時長；從這個角度推測，若PD患者對不確定性的容忍度較好，可能在一定程度上會降低對潛在危險的災難性解釋，從而緩解驚恐癥狀。因此我們認為IU在PD疾病發展中起重要作用，本研究發現PD的IU水平顯著高于正常對照也支持我們先前的假設。

本研究存在以下局限性。首先，本研究的樣本量偏少，尤其是PD組僅有15例，增大了統計誤差的可能性，降低了統計效力。為了減少藥物的可能影響，本研究選取的是首發未服藥的焦慮患者。本研究組所在精神專科醫院的首發未服藥PD患者相對較少，今后將考慮在綜合醫院收集病例以擴大樣本量。其次，本研究為橫斷面的研究設計，無法探討IU與臨床癥狀之間的因果關系，也無法明確疾病發展可能伴隨的IU水平動態變化，今后應開展大樣本的前瞻性隊列研究。

未來研究方向可探索IU不同成分（基于因子分析）與不同疾病及癥狀維度之間的可能關聯，例如對外界意見的不確定性可能與SAD相關性更高，對自身未來方向的不確定性可能與GAD相關性更高，對自身所處環境發生變化的不確定性可能與PD相關性更高。對于IU與臨床癥狀之間的關聯性進行深入研究將有助于更好地理解疾病的病因機制，并為制定針對性的干預策略（認知行為治療、神經調控[22]等）提供理論依據。