伴不同程度焦慮的抑郁障礙患者睡眠質量與特征分析

湯葉舟，史一凡，黃雨欣，趙雅娟，符 浩，黃 佳，王 勇

上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心心境障礙科，上海 200030

抑郁障礙（depressive disorder）是一種常見而嚴重的精神障礙，致殘率高居全球致殘性疾病的第5位[1]。睡眠障礙是抑郁障礙的常見癥狀之一。研究[2]發現，伴有睡眠障礙可導致抑郁障礙臨床治療效果下降、社會功能恢復不良，以及自殺風險增加。研究表明，在不同人群中，睡眠質量指標與抑郁核心癥狀之間呈顯著相關性[3]，睡眠障礙是抑郁障礙的重要預測因素之一[4]。抑郁障礙患者常常伴發焦慮癥狀[5]，后者同樣與睡眠障礙密切相關[6-7]，這使得三者之間的關系變得錯綜復雜。研究[8]顯示，抑郁障礙患者合并焦慮癥狀時，其睡眠障礙發生率更高，抑郁癥狀更為頑固，導致自殺風險增加及臨床預后不良。隊列研究[9]發現，已經緩解的抑郁障礙患者中，仍伴有睡眠問題的患者生活質量更差、焦慮程度更高，提示焦慮和睡眠問題可能影響抑郁障礙患者臨床預后和社會功能的康復。在抑郁障礙患者中，焦慮和睡眠障礙之間可能存在交互作用，從而對抑郁障礙患者的臨床癥狀嚴重程度、療效及預后均可能會產生重要的影響。因此，進一步分析焦慮程度、抑郁程度和睡眠質量之間的關系，有助于抑郁障礙的優化治療，改善患者的生活質量和預后。

本研究以抑郁障礙患者為對象，比較伴不同程度焦慮患者的睡眠質量和特征，探討睡眠障礙與焦慮程度、抑郁狀況之間的相關性，以期進一步探索睡眠障礙在抑郁障礙病程中的作用，為制定針對性的臨床干預措施提供證據和支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—12月在上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心門診就診或住院的95例患者為研究對象。入選患者為既往被診斷為抑郁障礙而當前處于緩解期者，或新診斷為抑郁障礙者。納入標準：①符合《疾病和有關健康問題的國際統計分類（第10版）》（International Classification of Diseases，10th edition；ICD-10）抑郁發作或復發性抑郁障礙診斷標準。②年齡為18～65歲。③ 初中及以上文化程度。排除標準：①嚴重軀體疾病患者。② 妊娠期女性。③既往有躁狂/輕躁狂發作病史患者。④ 其他。研究獲醫院倫理委員會批準，所有研究對象自愿入組，知曉研究相關內容并簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

本研究為橫斷面研究，采用方便入組的方式。研究者為上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心在職且具有主治醫師資質的精神科醫師，評估員為接受一致性培訓的精神病與精神衛生學碩士研究生。本研究采用自制問卷收集患者的年齡、性別等一般信息；采用漢密爾頓抑郁量表-17（Hamilton Depression Scale，HAMD-17）評估患者的抑郁程度；采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）評估患者的焦慮程度；采用匹茲堡睡眠指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index Scale，PSQI）評定患者的睡眠質量。

研究的組別劃分：無焦慮組（HAMA得分為0～6分）、焦慮傾向組（HAMA得分為7～13分）、焦慮組（HAMA 得分≥14分）[10]。HAMD-17由10項5級評分題目和7項3級評分題目組成，HAMD-17得分 ＜ 7 分為正常，7～16 分為可能存在抑郁，17～23分為存在抑郁，≥24 分為重度抑郁[11]。PSQI的18個條目按照0～3進行4級計分，共7個維度：①主觀睡眠質量：分為“很差”“較差”“較好”“很好”4種程度。②睡眠潛伏期：包括入睡時間和入睡困難次數。③睡眠時間：患者的實際睡眠時間。④睡眠效率：實際睡眠時間占患者床上時間的百分比。⑤睡眠障礙：各種影響睡眠情況的發生頻率。⑥催眠藥：使用催眠藥的頻率。⑦日間行為障礙：日間困倦或精力不足的發生頻率[12]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析，定性資料采用頻數（百分比）[n （%） ]表示，定量資料以x—±s表示。采用K-S檢驗對數據的正態性進行分析，符合正態分布則采用單因素方差分析（one-way ANOVA）比較組間差異。采用Spearman相關分析進行變量間相關性的檢驗。采用多元線性回歸分析睡眠質量、焦慮及抑郁程度之間的關系。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的基本情況比較

納入的研究對象共95例，其中男性35例，女性60例；門診患者75例，住院患者20例；首發抑郁65例，復發抑郁30例。年齡18～65歲，平均年齡（37.5±1.5）歲，受教育年限6～18年，平均受教育年限（13.6±0.3）年。所有研究對象均完成HAMD-17和HAMA評定。依據分組標準，分為無焦慮組35例、焦慮傾向組30例、焦慮組30例。3組患者的用藥情況差異無統計學意義；3組患者的HAMD-17得分和HAMA得分比較，差異均具有統計學意義（表1）。

表1 3組抑郁障礙患者的基本資料（x—±s，N=95）Tab 1 Basic status of 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.2 3組患者睡眠質量比較

3組患者的PSQI得分差異有統計學意義（F=25.51，均P=0.000）。患者在睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥、日間功能障礙7個維度上比較，差異均有統計學意義（表2）。

表2 3組抑郁障礙患者的睡眠質量得分的比較（x—±s，N=95）Tab 2 Comparison of scores of sleep quality among 3 groups of patients with depressive disorder (x—±s, N=95)

2.3 3組患者睡眠質量與焦慮的偏相關分析

2.3.1 無焦慮組睡眠質量與焦慮的關系 控制HAMD-17得分后，無焦慮組患者的HAMA得分與PSQI得分無顯著相關關系。在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠效率（r=-0.42，P=0.013）、催眠藥（r=0.38，P=0.028）有顯著相關關系（表3）。

表3 無焦慮組患者睡眠質量和焦慮的偏相關分析（N=35）Tab 3 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-free group (N=35)

Continued Tab

2.3.2 焦慮傾向組睡眠質量與焦慮的關系 焦慮傾向組患者的HAMA得分與PSQI得分的差異無顯著相關關系。在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠時間（r=-0.43，P=0.021）有顯著相關關系（表4）。

表4 焦慮傾向組睡眠質量與焦慮的偏相關分析（N=30）Tab 4 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety-prone group (N=30)

2.3.3 焦慮組睡眠質量與焦慮的關系 焦慮組患者的HAMA得分與PSQI得分無顯著相關關系；在PSQI的維度上，HAMA的得分與睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥、日間功能這7個維度無顯著相關關系（表5）。

表5 焦慮組睡眠質量和焦慮的偏相關分析（N=30）Tab 5 Partial correlation analysis of sleep quality and anxiety in anxiety group (N=30)

2.4 3組患者抑郁與睡眠質量、焦慮的回歸分析

以HAMD-17得分為因變量，以PSQI得分和HAMA得分為自變量，控制年齡、性別因素，進行回歸分析。結果顯示：在控制HAMA得分后， PSQI得分仍是HAMD-17得分的獨立危險因素，兩者對HAMD-17得分變異的可解釋率為59%（表6）。

分別以PSQI的7個維度和HAMA得分為自變量，HAMD-17得分為因變量，校正年齡、性別后，進行多元逐步回歸分析。結果顯示：在控制HAMA得分后，睡眠時間、入睡時間、催眠藥的使用以及日間功能依然是HAMD-17得分的獨立危險因素，整體上對HAMD-17得分變異的解釋率為68%（表6）。

表6 抑郁障礙患者HAMD-17得分影響因素的多元線性回歸分析（N=95）Tab 6 Multiple linear regression analysis of factors of patients′ HAMD-17 (N=95)

3 討論

本研究表明，HAMD得分越高的患者，其PSQI得分也越高，與國外相關研究[13-14]結果接近，提示睡眠障礙是抑郁障礙患者中常見的臨床問題。隨著焦慮程度增加，患者HAMD-17和PSQI得分均呈增加趨勢，與多項研究結果一致[15]，提示抑郁障礙患者中，共病焦慮的情況可能會增加其臨床治療的難度[16]。研究顯示在抑郁障礙患者中，焦慮或睡眠障礙的情況將會導致其工作能力和生活質量下降[17]，臨床預后不良[18]。

偏回歸分析結果表明，在控制HAMD-17得分后，不同程度焦慮水平患者，其HAMA得分與PSQI各維度指標的相關性強度不同。焦慮程度較輕的患者，焦慮程度與PSQI維度指標的相關性反而更強，提示焦慮程度較低的患者，其睡眠質量與焦慮程度的相關性更強；因此積極處理睡眠問題，對于較低程度焦慮癥狀的改善作用可能更大。Fan等[4]在隊列研究中發現，睡眠障礙對抑郁癥狀有預測作用，早期評估和治療睡眠障礙對于預防抑郁障礙有重要意義。在正常人群中也發現，改善睡眠質量，可有效緩解焦慮和抑郁癥狀[19]。在焦慮障礙早期，如果沒有較好地解決睡眠問題，焦慮癥狀很難達到臨床緩解；在治療焦慮癥狀時，如果沒有解決睡眠問題，往往預示臨床結局不良[20]。這些研究提示，在抑郁障礙患者中，早期積極開展睡眠障礙的治療，可能能夠減少患者出現焦慮共病的風險，改善患者的預后。

多元線性回歸分析結果表明，在控制HAMA得分和其他可能的混雜因素后，睡眠障礙仍是抑郁的獨立危險因素。其中，睡眠時間、入睡時間、催眠藥使用和日間功能狀況均為HAMD-17得分的獨立預測變量。多項研究[21-22]證實，睡眠障礙是抑郁障礙的獨立危險因素，但共病焦慮時其作用變得復雜。研究[23]發現，在青少年人群中，存在焦慮癥狀的患者往往伴發失眠，但失眠與焦慮癥狀的發生沒有顯著相關性，而與抑郁障礙的發生顯著相關。盡管多項研究[24-25]已經證實睡眠障礙在抑郁障礙中的重要性，但不同類型睡眠障礙對抑郁障礙的影響程度仍沒有一致性的結論。有研究[26]發現，睡眠時間對抑郁和焦慮障礙的意義更為重要，與本研究結論一致。研究發現睡眠時間過短或過長均是抑郁障礙的危險因素[7]。睡眠障礙與抑郁和焦慮的關系還可能受到性別與疾病狀態等的影響[27]，但目前結果仍不一致。睡眠障礙和抑郁障礙之間的關系還需要更深入的研究。

綜上所述，在抑郁障礙患者中，睡眠質量的改變與焦慮程度存在一定相關性。焦慮程度較低的患者，睡眠障礙與焦慮程度相關性更為顯著，提示對于這部分患者，早期進行睡眠障礙干預具有更重要的意義。不僅如此，睡眠障礙在抑郁障礙的發生和發展過程中可能起著綜合性的作用，在整個抑郁障礙的治療中，都需要引起臨床工作者足夠的重視。本研究亦存在局限性，如研究的樣本量較小、為橫斷面研究、未設置健康對照組等。因此，后續研究將擴大樣本量、設立健康對照組，進一步研究睡眠障礙和抑郁障礙的關系。