回紋型風濕癥的中西醫診治進展

【摘 要】 回紋型風濕癥是以反復發作的關節周圍炎癥及急性關節炎為主要臨床表現的風濕病。盡管本病很少造成關節破壞而致永久性損傷，但因其反復發作、纏綿難愈，且部分患者后期可能發展為類風濕關節炎，給患者造成極大的痛苦。回紋型風濕癥的西醫治療手段有限，且缺乏特效的治療方法，因此探究其中西醫診治思路具有較大臨床意義。通過收集與整理近10年的相關文獻，從中醫病因病機、辨證論治，西醫診治以及中西醫結合治療等方面對本病的診治現狀進行綜述。

【關鍵詞】 回紋型風濕癥;發病機制;病因病機;辨證論治;中西醫診治;綜述

回紋型風濕癥（palindromic rheumatism，PR）又稱復發性風濕病，1944年由HENCH和ROSENBERG首次報道。本病臨床表現為突然出現的關節紅、腫、熱、痛，可累及手指、腕、肩、膝、踝等全身多個關節，疼痛呈游走性，在數小時或數天內可達高峰，短時間內又可緩解如常人，發作間期可無任何癥狀，發作后不留有關節功能障礙[1]。近年來，有學者提出，PR是類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）的一種特殊形式，如同初發的RA;但是在超聲下觀察PR沒有典型RA的滑膜炎性表現，而且炎性關節炎是可逆的[2-3]。目前，本病的治療以西醫為主，但療效仍欠佳，因缺乏特效治療方法，常導致疾病反復發作。中醫治療本病積累了一些臨床經驗，中醫藥與西藥聯合運用，不但可減毒增效，還可穩定病情、減少復發，發揮其獨特的優勢。本文綜述近年來中西醫診治PR的進展。

1 西醫學對PR的研究現狀

1.1 發病機制 目前，PR的發病機制尚不明確，西醫學認為，其發生可能與遺傳、感染、環境等因素有關。有學者提出，PR與自身免疫性疾病的發生、發展有關，特別是RA，經過長期的隨訪觀察，15%～66%的PR患者會進展為RA，相關的預測因素包括遺傳背景，超聲發現滑膜炎，抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、類風濕因子（RF）陽性，手關節受累。相反，如遺傳背景發現攜帶有HLA-DRB1*0803基因，提示患者不會發展為RA[4]。日本學者報道1例兒童PR，因其雜合的復雜等位基因L110P-E148Q代替MEFV基因，使其發展為幼年特發性關節炎[5]。

1.2 治療原則 目前，PR的治療主要為非甾體抗炎藥（NSAIDs）控制炎癥，改善病情抗風濕藥（DMARDs）控制疾病進展。周萌等[6]對25例PR患者進行臨床回顧性分析，10例患者服用NSAIDs可以迅速緩解關節疼痛，對于癥狀頻繁發作，單獨使用NSAIDs無法控制的患者使用了羥氯喹、柳氮磺吡啶、雷公藤等DMARDs。多數學者認為，使用抗瘧藥可以延緩RA或其他結締組織病的發展[7]。但因為對疾病的機制及相關治療靶向認識有限，且大多數PR患者應用DMARDs的證據有限，也沒有得到很有效的臨床試驗支持，所以本病的治療仍較困難。

2 中醫學對PR的研究進展

2.1 病 名 《黃帝內經》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹。”結合本病的臨床表現，突發突止，關節呈游走性疼痛，故本病可歸屬于“痹證”中“行痹”范疇。閻小萍[8]認為，本病與《黃帝內經》中所言的“周痹”非常相似。《靈樞·周痹》云：“周痹者，在于血脈之中，隨脈以上，隨脈以下，不能左右，各當其所。”“風寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛，痛則神歸之，神歸之熱，熱則痛解，痛解則厥，厥則他痹發，發則如是。”周痹，就是邪氣在血脈之中，隨著血脈或上或下，邪氣流竄到哪里，哪里就發生疼痛的病癥，這樣上下移行，反復發作。本病在內未深入臟腑，在外沒有散發到皮膚，而留滯在分肉之間，致使真氣不能周流全身，所以稱為周痹。結合PR關節腫痛時發時止、起病迅速、反復發作、緩解后如常等特點，本病可歸屬于“痹證”中“周痹”范疇。

2.2 病因病機

2.2.1 風邪 “風者善行而數變”，風邪致病游走快，病情變化復雜，善行或表或里，或上或下，漂浮不定，游走不定。“其風氣勝者為行痹”，所以風邪為主侵犯人體而得的痹證，癥狀游走不定。結合本病發病突然，時發時止，部位游走，此均為風邪致病的特征。“風為百病之長”，風邪作為六淫之首，有主動致病的特點，正所謂“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，所以雖有風邪致病，但疾病之本還是與患者正氣不足有關，正氣不足，無以抵御外邪，《素問·評熱病論篇》云：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。”既病之后，又無力驅邪外出，久病及腎，臟腑功能受損，陰陽失調，氣血不和，導致本病反復發作。閻小萍[9]認為，本病的發作常伴有內虛之本，其中以脾腎虛損為主，內外相合，方能發病。謝幼紅[10]認為，本病雖以風邪為主，但風邪本就可夾熱夾濕，且患者久病有可能出現情緒焦慮、抑郁，所以還可兼夾肝郁氣滯，久病可出現正氣不足。

2.2.2 伏邪 《靈樞·賊風》云：“夫子言賊風邪氣之傷人也，令人病焉，今有其不離屏蔽，不出室穴之中，卒然病者非不離賊風邪氣。”“此亦有故邪留而未發，因而志有所惡，及有所慕，血氣內亂，兩氣相搏。其所從來微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神。”何莉嬌等[11]通過研究伏邪學說提出，本病發病因素屬于伏邪范疇，其反復發作、纏綿難愈的發病特點與伏邪致病特點相似，認為本病是在內有伏邪的基礎上，機體陰陽失調，正邪失衡，新邪引動伏邪發病。

2.3 中醫藥治療 針對本病病因病機而言，急性期多以風邪為主，風邪多夾寒濕熱諸邪，治療當以祛風散邪為主。當風邪夾寒濕，臨床表現為關節疼痛、腫脹、怕冷，治當以祛風散寒為主，可考慮羌活勝濕湯加減;當風邪夾濕熱，臨床表現為關節疼痛、腫脹，關節局部發熱，皮膚紅腫，治當以祛風清熱除濕為主，可考慮宣痹湯加減[12]。緩解期伏邪傷正，治療以扶正透邪為主。伏邪藏匿于膜原，治宜宣透膜原，引邪外出，可考慮小柴胡湯加減。小柴胡湯具有免疫調節作用，被認為是一種生物反應調節劑，治療自身免疫病有一定療效[13]。在疾病后期，濕熱邪氣未能盡除，需要加強扶正的治療。

臨床中，閻小萍[9]治療PR補腎健脾以治本，細辨風寒濕熱諸邪孰輕孰重，隨證治之，清熱化濕基礎上須佐以辛溫通絡之品，活血通絡貫穿始終。徐愿等[14]運用閻小萍經驗方，以補腎健脾、清熱祛風、除濕通絡為法治療PR患者11例，結果10例有效，患者的發作次數減少、癥狀嚴重程度獲得明顯改善。謝幼紅[15]運用中西醫結合治療PR取得了較好的療效，服用NSAIDs減少、炎性指標下降，總有效率為96.30%。廖勇等[16]應用正清風痛寧緩釋片治療老年性PR，結果用藥后患者C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等水平均明顯下降，臨床效果顯著，且不良反應低。吳媚蔭[17]應用正清風痛寧緩釋片聯合西藥治療PR，結果在CRP、ESR、發作頻率、疼痛程度緩解方面較單用西藥組更優。龔正豐[18]認為，PR主要以肝腎不足為本，濕熱阻絡為標，自擬通絡解毒湯，以清熱解毒、利濕通絡為法治療本病。

3 小結與展望

PR是一種反復發作的以關節腫脹、疼痛為臨床特征的風濕病，如果ESR增快，RF陽性或轉陽，抗CCP抗體陽性等有可能提示PR向RA轉化[19]。盡管PR是否屬于RA的一部分還存在爭議，但PR被廣泛認為是RA發展的高危表型[20]。PR的患病率及其在RA之前的發生頻率在很大程度上是沒有特征的，并且在RA診斷之前的中位時間長度是未知的。目前，對于PR既沒有治療指南，也沒有批準的預后措施。PR治療藥物以NSAIDs為主，雖可暫時緩解關節癥狀，但不能減少發作次數。部分發作頻繁的患者，給予長期服用DMARDs治療;但因本病在緩解期無任何癥狀，且DMARDs不良反應較多，很多患者無法接受長期服藥。近年來，中醫辨證分型、中西醫結合治療PR取得了顯著的療效，雖然文獻及相關的病案較少，但已卓有成果。應用中西醫結合治療PR優勢明顯，不僅可以迅速緩解急性關節炎，減少藥物不良反應，而且長期服藥能夠有效減少發作次數，直至病情穩定。

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收稿日期：2020-03-23;修回日期：2020-05-07