醫養結合養老模式探析

摘 要：隨著我國人口老齡化及及經濟的快速發展，人們對健康養老、養生康復服務需求日益增長，隨之出現了“醫養結合”養老模式。作為新型養老模式，在實踐中面臨醫養資源對接困難、護理人才缺乏、監管漏洞、傳統養老觀困擾等難題，亟需破解，打通醫養結合“最后一公里”，真正實現讓老年人“老有所養、老有所醫”。

關鍵詞：老齡化 醫養結合 養老

中圖分類號：R197文獻標識碼：A文章編號：1003-9082（2020）03-0-02

家家有老人，人人都會老。養老，既是家事也是國事。早在1999年，我國進入國際公認的老齡化社會，目前已進入人口老齡化快速發展期，截至2018年底，全國60歲及以上老年人口約2.49億人，占總人口的17.9%。隨著人口老齡化趨勢加快，養老問題越來越被人們所關注。特別是，對于養老模式的選擇大家格外關注。目前，我國的養老模式趨向于多元化，隨著對健康養老、養生康復服務需求日益增長，出現了“醫養結合”養老新模式，本文就談談對這種養老模式的思考。

一、解密“醫養結合”養老模式

20世紀90年代中期以來，國際社會一直倡導“持續照顧”的養老理念，要求老年人在熟悉的生活環境中得到持續的養老照護，而盡可能減少由于照護變化帶來的更換養老場地的次數。受“持續照顧”養老理念的影響，對“老有所養”提出了更高要求。 傳統上只提供基本需求的養老服務已經不再流行，而是增加了一系列服務，如醫療護理、修養娛樂、精神慰藉等。正是在這樣的背景下，在我國開啟了“醫養結合”的理論與實踐探索的模式。

醫養結合最早出現在我國官方文件中，是在2013年國務院發布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》。此文件中提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合，探索醫療與養老機構合作新模式”，這是第一次明確提出醫養結合概念。醫養結合是指醫療資源與養老資源相結合，醫的服務項目包括醫療診治、健康檢查、健康咨詢、臨終關懷等;養的服務項目包括生活照護、文化娛樂、精神慰藉等，醫養結合把醫療、康復、養老、養生融為一體，提供持續性的老年照顧服務，滿足老年群體多層次、多樣化的醫療與養老需求，是一種新型的養老模式。

醫養結合是目前解決養老難、看病難的比較理想的模式。國家也是高度重視推進醫養結合工作，2013年以來，我國醫養結合進入快速發展期，國務院相繼出臺多份文件，各相關職能部門也是注重頂層制度設計，將“推進醫療衛生與養老服務相結合”納入加快發展我國養老服務業的重要議程。特別是2015年衛計委等9部門聯合印發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，這是我國第一個專門針對醫養結合發的文件。2017年，黨的十九大報告明確提出，“積極應對人口老齡化，推進醫養結合，加快老齡事業產業的發展?！边@些密集出臺的政策文件，為我國醫養結合的快速發展創造了良好的制度環境[1]。

二、醫養結合在實踐中面臨的難題

我國醫養結合仍處于起步階段，雖然獲得了政策上的支持，但是我國獨特的人口、經濟、社會、管理體制等矛盾致使醫養結合養老模式在實踐中面臨重重難題，主要表現在以下五方面。

1.醫養資源對接困難

“醫養結合”涉及復雜的醫療、養老資源分配及協調問題。一方面由于提供養老服務所帶來的經濟效益遠無法跟醫療服務相比，發展醫養結合會分散醫療資源，影響經濟效益;另一方面很多基層醫療機構受到政策、醫療保險等制約，寧可閑置部分醫療資源，也無動力開展醫療養老服務。因此，“醫養結合”面臨突出的問題，是怎樣合理整合養老、醫療及社保資源。專業的醫療機構養老雖然可以把資源留在醫療系統之內，但服務成本太高，比如醫院的床位服務費相較一般養老院要高得多;而如果單純將醫療資源引入養老機構，使用醫保來報銷，那就必須軟件和硬件的配備上都達到醫療部門的要求，并設有醫保點。由此看，將醫療資源引入養老機構，在讓老人看病便利的同時，能否保障不增加額外經濟負擔，這是推進“醫養結合”的重要條件[2]。

2.專業護理人才缺乏

醫養結合服務的對象重點是生活不能自理的老人，對護理人員的素質和護理水平要求很高。目前，我們國家護理從業人員現狀與需求之間的矛盾突出。不僅數量缺口很大，而且整體護理素質偏低，相當一部分護理員是四五十歲的下崗職工或進城務工者，幾乎沒有接受過專業、正規的培訓，提供的護理僅局限于生活照料。與醫養服務重點應提供護理、康復、臨終關懷等服務的目標差距甚遠。工作累、待遇不高、社會認可度低，造成了許多人不愿從事這個行業，從事的人員頻率“跳槽”，人員流動性大?？傊?，能干了的少、愿意干的少、堅持干到底的更少， 進一步加劇了人才短缺的狀況。

3.醫保監管機制不完善

按照國家有關政策，老人在醫院住院產生的醫療費用可以報銷，而在“醫養結合”養老機構接受的護理、康復等服務有些不符合醫保報銷政策。因此，如果養老院辦的護理院無法用醫保報銷，老年人一旦生病，雖然去大醫院看病不方便，但考慮到經濟成本，還是選擇長期在大醫院“壓床”。護理費用無法用醫保進行結算，使“醫養結合”失去原本的意義。

在實踐中，還出現了變相套取醫保資金的不良現象，某些護理院故意模糊養老和護理的概念，把“養老床位”千方百計變相為“醫療床位”，套用醫保資金支付養老床位費;把入住老人一般的康復護理項目變相為“醫療診治”項目，用醫保基金報銷產生的費用;用醫保名義給老人開營養液、中醫調理等保健處方等。而在一些經濟欠發達地區，醫保池中資金本就有限，再分流到養老機構，容易出問題，這也是一些地區推動醫養結合積極性不高的客觀因素[3]。

4.收費偏高

“醫養結合”型養老機構雖然養老看病就醫方便，但這樣的養老院收費標準要比普通養老院高出兩三倍，這就跟老年人付費能力形成巨大反差。高收費造成對“醫養結合”型養老機構需求悖論：從總量角度看對老年護理需求缺口很大，但實際狀況是有些高端“醫養結合”型養老機構因收費高而有效需求較低，導致床位閑置率較高，有些“醫養結合”服務機構甚至為了減少閑置床位，回收成本，不得不減少專業醫療護理服務比例，更多的吸收生活能自理的老人。這樣以來“醫養結合”型養老機構將逐步脫離醫養功能的定位，真正需要醫養結合服務的老年人難以入住，付費能力而不是醫護需求成為入住“醫養結合”型養老機構的門檻。

5.社會認同度較低

自古以來家庭養老的觀念根深蒂固，居家養老仍是主流的養老模式。傳統養老觀念認為老人唯有跟子女住在一起，四世同堂，共享天倫之樂才是幸福晚年。把住養老院看作“子女不孝”“晚景凄涼”。目前大部分老人對于機構養老的認同度仍然不高，刨除經濟因素，很多老年人對養老機構有抵觸心理，離開熟悉的家庭生活環境，到陌生的地方集體生活受管束，不自由、不習慣。甚至部分人把機構養老看成無人照顧的老年人的“特殊”去處，相當一部分老年人是迫不得已才入住養老院。此外，由于信息不對稱，無法對養老照護質量做出客觀全面的評價和衡量。一些養老機構負面信息，如養老院爆出安全事故、“虐老”事件的發生，更是加劇了社會的不信任感。

三、醫養結合難題破解之策

醫養結合在我國的探索剛起步，相關配套措施尚未健全，在實際運行中還面臨著諸多難題，但是，為了提高老年群體生活質量，滿足老年人對日常照料、醫療和健康護理等多方面養老服務的需求，必須積極探索破解醫養結合難題的對策[4]。筆者認為目前可行的措施有：

1.多方合力，實現醫養資源互補互融

醫養結合護理院的定位較為高端，因此短期內這一養老方式還無法覆蓋所有有需求的老人。在現階段，可以用其他手段對現有的養老方式做出補充，達到醫養結合的效果。探索多種形式的醫養結合，鼓勵醫療資源有閑置狀況的一、二級醫院和社區衛生服務中心發揮專業技術優勢，轉型為護理院、康復院、臨終關懷院等“醫養結合”型養老機構，直接提供養老照料和醫療護理服務。鼓勵二級以上綜合醫院開設老年病科，增加老年醫養病床數量。鼓勵養老機構與醫療機構開展合作，開通綠色轉診通道;鼓勵有條件的醫院托管養老機構的醫療服務等。大力推進醫養結合服務模式智慧化，充分利用互聯網、物聯網、大數據等信息技術，通過市民卡與社?？▽?，實現老年人網上就醫診療、醫療費用結算等服務一卡通用，探索基于互聯網技術下的新方式。提高社會化參與度，鼓勵多方社會資源參與醫養結合服務體系建設，鼓勵民間資本投資，開辦健康俱樂部、日間照料中心、小型護理院、臨終關懷醫院和小型診所，政府加大在土地供應、稅收減免、融資服務等方面的扶持力度，助力解決“融資難”“運營難”“用人難”“用地難”等突出問題，逐步形成公辦和民營互補的養老服務供給格局。

2.打造專業醫護隊伍，提高照護能力

在“醫養結合”服務模式中，專業醫護人才起到至關重要的作用。專業的醫療護理服務，是患病老年人獲得高品質晚年生活質量的保障。而專業的服務直接需由專業人才提供。因此加大老年醫學、護理、康復、營養、心理和社會工作等方面的專門人才培養和引進力度。對現有的護理員建立定期技能培訓制度。培訓內容不僅包括醫療護理技能方面，也包括精神慰藉、心理素質方面以及孝親敬老文化教育。對養老機構就業的專業技術人員，建立與醫療機構相同的執業資格考核政策;建立等級評定體系，根據專業知識和技能水平確定專業等級，并根據養老服務需求確定不同等級人員配備比例;建立最低待遇標準，根據專業等級確定最低待遇標準，完善合理增長機制和市場競爭機制，充分提高專業人員提高專業素養的積極性。通過專業化的培訓體系、專業化的認證體系和專業化的待遇體系，實現人才的匯集和良性流動，為社會養老服務的高水平發展提供堅實的人才儲備。

3.打通醫保渠道，提高支付能力

“醫養結合”養老模式的建立與長期發展離不開保險制度作為經濟后盾。老人們不僅面臨著看病難的問題，還有看病貴的問題。在“醫養結合”支付保障體系方面亟需幫老人解決經濟擔憂。在醫保方面，要健全醫療保險機制，建立了城鄉居民長期照護保險制度，通過個人繳費、醫療保險基金結余劃轉、財政撥款補貼、社會捐贈等多渠道籌集資金，為重度失能人員提供基本生活照料和醫療護理服務保障，讓醫保作為“醫養結合”的堅強后盾。為確保醫保資金得到合理使用：一方面，對于養老機構內設的醫療機構，符合醫保報銷條件的，按規定納入城鄉基本醫療保險定點范圍，入住參保老人享受同樣的有關報銷政策;另一方面，為防止醫保資金流失，在醫養結合過程中，要專門針對老年醫療服務制定標準，把慢病管理、病后康復、醫療護理、急癥處理、日常生活能力評定等制定科學的標準目錄，合理劃分日常養老服務、醫療服務的界限，明確付費范圍。

4.轉變養老觀念，重視醫養結合

中國傳統上推崇家庭養老，現如今家庭結構日益小型化和社會生活圈的不斷擴大，落實這種養老的現實基礎已逐漸弱化和動搖。而且隨著人口壽命的延長，需要照顧的老人不斷增多，但是能夠照顧老人的家庭成員卻相對減少。特別是，獨居老人越來越多，老人隨著年齡增長，體力下降、自理能力減弱、疾病發生率增高，獨居老人將可能面臨病老無助的困境。這種社會養老形勢的變化需要養老觀念的轉變。通常人們認為 “孤老才進養老院”“進養老院不光彩”，老人進養老院被認為是兒子不孝或家庭關系不好，會使得兒女們承受輿論壓力。除了保守家庭養老觀念因素外，對養老院養老的負面看法的另一個因素——人們通常是把真實中狀況的養老院與理性狀態的居家養老進行比較。選擇性的忽略自身實際條件，往往在現實生活中，所謂居家養老，有勞動能力的老人幫著子女帶孩子、做家務，有的七八十歲還得辛勤勞作，有的生活不能自理的老年人遭到子女厭棄。有相當多的空巢老人，與子女不住在同一個城市，即使是與子女同在一個城市，子女也因工作繁忙和撫養教育下一代而分身乏術很難保證給予老人足夠的照料。顯然，在經濟條件許可的前提下，子女出錢，讓父母到養老院養老，即便有減輕自己養老負擔的考慮，客觀上也不能否認老人能得到更好的照護。所以，雖然去養老院養老，偏重于物質層面的照料，少了親情陪伴，并不是最理想的養老選擇，但也不是完全沒有優勢可言，是現實條件下走出養老困境的次優

選擇。

醫養結合的持續發展需要政府、社會、醫療機構和養老機構的互相配合、互相促進，只有全社會共同行動起來，，有效應對人口老齡化隨之產生的多層次、多樣化養老需求，才能真正實現讓老年人“老有所養、老有所醫”。

參考文獻

[1]袁曉航.“醫養結合”機構養老模式創新研究[M].浙江大學，2013.

[2]李菲菲.老有所醫老齡社會之居家養老與醫養結合[M].北京科技出版社，2016.

[3]田珍都，王麗榮.我國醫養結合存在的問題與對策建議[J].社會治理，2018（12）.

[4]景迎.老年人安寧療護問題研究—以青島四家老年人安寧療護機構為例[D].山東師范大學，2019.

作者簡介：薄存東（1985.10—），女，山東沂南人，中國共產黨東營市墾利區委員會黨校， 講師，研究方向：管理學。