子宮動脈上行支結扎術聯合Bakri 球囊宮腔填塞在剖宮產產后出血中的應用

羅智菊，廖思麗，刁永強

興寧市人民醫院婦產科，廣東梅州 514500

《產后出血預防與處理指南（2014）》明確指出[1-3]：所有孕婦都有發生產后出血的可能， 在重視高危因素同時，不可對低風險孕婦放松警惕。大約40% 的出血發生在低風險婦女，任何一個孕婦都存在出血風險[4-6]。 產后失血性休克仍然是我國和大多數發展中國家孕產婦死亡的首要原因，嚴重威脅產婦生命安全。 正確、及時、有效的處理方法對搶救產婦生命，保留產婦子宮，提高生活質量有著非常重要的意義。 該研究為探討子宮動脈行支結扎術聯合Bakri 球囊宮腔填塞在剖宮產產后出血的實際應用，方便選取該院在2016 年1 月—2020年3 月收治的60 例剖宮產產后出血產婦作為該次的研究對象，并分析子宮動脈上行支結扎術聯合Bakri 球囊宮腔填塞在剖宮產產后出血中的應用效果， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的產婦剖宮產產后出血60 例作進行研究，分為研究組和對照組，每組30 例，其中2016 年1 月—2018 年6 月是選取部分回顧性病例納入對照組。 研究組剖宮產術中采用子宮動脈上行支結扎術聯合Bakri 球囊宮腔填塞，對照組術中未采用子宮動脈上行支結扎術或宮腔填塞Bakri 球囊。 研究組產婦年齡為21～34 歲，平均年齡（25.3±3.4）歲；孕周為37～41周，平均（39.5±1.1）周；產次為1～3 次，平均（1.2±0.2）次。 對照組中產婦年齡為21～35 歲， 平均年齡（25.6±3.3）歲；孕周為37～41 周，平均（39.2±1.2）周；產次1～3次，平均（1.3±0.2）次。 兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究及所選病例已經通過醫院倫理委員會審核與批準， 患者本人及家屬對研究內容知情，自愿簽署同意書。

納入標準： 施行剖宮產手術且達到產后出血診斷標準 （剖宮產產后出血是指胎兒娩出后24 h 內出血量≥1 000 mL），經宮縮劑、持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，評估出血≥500 mL，仍有出血傾向的產婦。

排除標準：①經陰道分娩的產婦；②術前凝血功能障礙的產婦；③術前診斷為胎盤植入的產婦；④合并子宮肌瘤，剖宮產同時剜除子宮肌瘤的產婦；⑤合并嚴重心、肝、腎等原發性疾病的產婦；⑥合并嚴重血液系統、消化系統、呼吸系統疾病的產婦。

1.2 方法

兩組產婦術前均行血常規、尿常規、白帶常規、肝腎功能、血糖、凝血功能、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒免疫學、血型、心電圖、產科B 超等檢查，無手術禁忌證， 視術前血紅蛋白情況及評估產后出血高危因素等進行術前備血，術前常規進行病情告知，簽署手術知情同意書。均施行子宮下段橫切口剖宮產術。計劃性剖宮產在手術前禁食6～8 h、禁飲4 h，術前常規固定導尿留置尿管接尿袋，監測尿量。 常規持續心電監護及開放靜脈通道，腰硬聯合麻醉成功后取平臥位，行子宮下段橫切口剖宮產術。 均準確計算出血量，術中按摩或按壓子宮，應用宮縮劑（縮宮素、卡前列素氨丁三醇等），按抗菌藥物臨床使用原則預防感染， 術后均使用縮宮素加強宮縮治療。 術后均監測生命體征， 觀察繼續出血量，術后24 h 內復查血常規、凝血4 項。

①研究組術中經保守措施無法止血， 評估出血≥500 mL，仍有活動性出血，開放2 條通暢的靜脈通道補液，將子宮娩出腹腔外，施行雙側子宮動脈上行支結扎術。 回納子宮，從子宮切口置入1 個Bakri 球囊，關閉子宮切口， 縫合膀胱子宮反折腹膜， 檢查子宮切口無出血，探查子宮及雙側附件未見異常。 臺下助手經導管注入200～350 mL 生理鹽水（依據宮腔容量注入，甚至可達600 mL）。 臺上術者及助手常規逐層關腹，術畢陰道內填塞碘伏紗塊以固定球囊。 或者是剖宮產術+雙側子宮動脈上行支結扎術，關腹后改膀胱截石位，立即經陰道放置Bakri 球囊填塞宮腔。 球囊及陰道紗塊在術后12～48 h 去除。

②對照組施行剖宮產術， 術中未行子宮動脈上行支結扎或放置Bakri 球囊。

1.3 觀察指標

①觀察并對比產婦術中出血量、術后2 h 出血量以及術后24 h 總出血量。

②觀察并對比兩組產婦止血成功率、 再發嚴重出血率、重返手術室率和子宮切除率。

③觀察并對比兩組產婦術后并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術各時段出血量對比

研究組產婦術手術各時段出血量均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦手術各時段出血量對比[（±s），mL]

表1 兩組產婦手術各時段出血量對比[（±s），mL]

組別術中出血量術后2 h 出血量 術后24 h 出血量對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值679.5±310.2 541.2±203.7 2.083 0.042 282.3±102.5 134.3±76.4 6.341 0.001 1 580.6±88.3 1 200.5±29.3 22.378 0.001

2.2 止血成功率、再發嚴重出血率、重返手術室率、子宮切除率對比

兩組產婦止血成功率、再發嚴重出血率、重返手術率、子宮切除率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦止血成功率、再發嚴重出血率、重返手術室率、子宮切除率對比[n（%）]

2.3 并發癥發生率對比

研究組產婦并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

產后失血性休克是我國產婦死亡的主要原因，發病機制主要為子宮收縮乏力、軟產道異常、胎盤因素以及凝血功能障礙等[7-9]。 產后出血病情發展快，搶救不及時易導致彌散性血管內凝血（DIC）與多器官功能衰竭，嚴重威脅產婦生命安全[10]。 近年來，尤其是在貫徹落實全面二孩政策后，危重孕產婦增多，剖宮產已成為臨床解決難產、挽救母嬰生命最常見、最重要的產科手術。剖宮產產后出血傳統的治療方法是按摩子宮、 給予宮縮劑、子宮腔填塞紗布條，如出血未能控制，則被迫行子宮切除術。 子宮切除術雖然可以挽救產婦的生命，止血效果好， 但因喪失生育功能使年輕女性或有生育要求的女性難以接受。 逐漸發展到使用子宮動脈、卵巢動脈甚至髂內動脈結扎等縫扎出血血管、B-Lynch 縫合綁扎子宮、補丁縫合、Bakri 球囊填塞、子宮動脈栓塞等，均能不同程度地起到止血效果[11]。但子宮動脈或髂內動脈結扎，手術方法比較復雜，易誤傷血管或輸尿管，對術者要求高；而結扎子宮動脈上行支相對簡單、易行，而且創傷小，結扎后子宮局部缺血，肌纖維缺氧而收縮，達到及時止血的目的，對以后的月經、妊娠無影響。

游文強等[12]學者經過研究表示，子宮動脈上行支結扎術的治療效果顯著， 聯合球囊宮腔填塞的止血率為82.3%，有效提升了止血成功率，保障了產婦的生命安全。 該研究施行子宮動脈上行支結扎術聯合Bakri 球囊（子宮填塞球囊導管） 宮腔填塞救治剖宮產產后出血，產婦術中出血量、 術后2 h 出血量以及術后24 h 總出血量均顯著低于同時段對照組， 止血成功率顯著高于對照組，再發嚴重出血率、重返手術室率、子宮切除率顯著低于對照組（P＜0.05）。該研究結果中止血成功率為100.00%，這一結果與游文強等[12]學者的研究結果基本一致。

綜上所述， 采用子宮動脈上行支結扎術聯合Bakri球囊宮腔填塞治療剖宮產產后出血的效果顯著， 降低并發癥發生率，提高生活質量。