支氣管熱成形術
——哮喘患者的新選擇

文/鄭洋（上海瑞金醫院） 編輯/一帆

● 概述

支氣管哮喘是一種以可逆性氣流受限為特征的常見的呼吸系統疾病。據報道，全球哮喘患者超過3億，我國約有3 000萬以上的哮喘患者，其中約5%－10%的患者為重癥哮喘。目前，治療哮喘的常用藥物包括糖皮質激素、β2-受體激動劑、茶堿類藥物、白三烯調節劑及抗膽堿能藥物等，均無法逆轉哮喘引起的氣道重塑，也無法從根本上阻止重癥哮喘患者病情的遷延和惡化。

2010年，美國食品藥品監督管理局（FDA）批準將支氣管熱成形術（brochial thermoplasty,BT）用于治療18歲及以上的重癥哮喘患者；我國于2013年底也正式批準將該技術應用于臨床，目前全國已有幾十家醫療機構開展了該項技術，取得了令人滿意的臨床療效。

● 適應癥

支氣管熱成形術適用于18歲及以上用吸入性糖皮質激素及長效β2-受體激動劑無法有效控制的重度持續性哮喘患者。重癥哮喘是指在過去的一年中，需要使用全球哮喘防治創議（GINA）建議的第4級和第5級哮喘藥物治療才能夠維持控制，或即使在上述級別治療下仍表現為“未控制”哮喘。

● 原理

支氣管熱成形術的原理簡單來說就是通過支氣管鏡將一個2 mm的小射頻消融探頭置入支氣管腔內，將體外的射頻發生器產生的熱能傳導至支氣管管壁，加熱、消融增生、肥厚的支氣管平滑肌細胞，從而產生治療作用。支氣管熱成形術分為3個治療期，每期治療肺部不同區域，依次為右肺下葉、左肺下葉、兩肺上葉，每期治療間隔3周，每次治療時間30－45分鐘。

● 術后并發癥

支氣管熱成形術后短期并發癥主要包括哮喘相關的呼吸道癥狀（例如咳嗽、胸悶、喘息、夜間覺醒等）的增多或惡化、下呼吸道感染、咯血、肺不張及咽喉炎等，也可出現發熱、頭痛及焦慮等癥狀，氣胸、黏液栓及肺膿腫等也偶見報道。多數不良反應發生于術后1天內，程度較輕，平均1周內可自行緩解或經對癥治療緩解，沒有手術相關的致死性事件報道。目前，普遍認為支氣管熱成形術不會導致支氣管結構遠期改變，未觀察到術后長期并發癥，支氣管鏡或HRCT均未發現支氣管擴張、支氣管狹窄或明顯的氣道損傷。

常見短期并發癥

1. 哮喘相關癥狀加重：支氣管熱成形術治療后局部支氣管管壁損傷引起炎癥反應加重、管壁水腫或分泌物增加，可能會導致哮喘癥狀加重甚至急性發作，會有不同程度的咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。

2. 下呼吸道感染：下呼吸道感染也是支氣管熱成形術治療后較為常見的不良反應，與治療后氣道局部損傷、黏膜水腫、分泌物增多、引流不暢、長期應用糖皮質激素等因素相關。可表現為咳嗽加重，痰量增多或黃膿痰、痰栓形成，伴有或不伴有發熱。

3. 出血：支氣管熱成形術治療對氣道壁存在損傷，操作過程及治療后均有氣道出血可能，但一般出血量不多，術后痰中帶血常可自行緩解。

4. 肺不張：偶見支氣管熱成形術后肺不張發生，推測與支氣管熱成形術刺激支氣管黏膜炎癥反應暫時加重、支氣管黏膜水腫、黏液栓堵塞有關。輕度肺不張不需特殊處理可自行恢復。

5. 氣胸及縱隔氣腫：少見。

6. 麻醉并發癥：局部麻醉并發癥少；全身麻醉嚴重并發癥有低氧血癥與二氧化碳潴留、喉及支氣管痙攣、喉水腫、呼吸抑制、反流誤吸導致的吸入性肺炎、心律失常甚至休克等。

● 術前護理

完善術前檢查：術前進行肺功能、血清傳染病篩查、慢性阻塞性肺疾病評估測試評分、6分鐘步行試驗等。

心理護理：患者往往均有不同程度緊張、焦慮、恐懼的情緒，可由支氣管熱成形術團隊的支氣管鏡醫生及護士向患者進行健康宣教，如結合圖解和支氣管模型講解支氣管熱成形術的手術過程、既往國內外支氣管熱成形術患者的治療效果等，使其對支氣管熱成形術的治療過程和治療效果有所了解，以消除其緊張、焦慮的情緒，增加對手術的信心。

用藥指導：根據支氣管熱成形術的要求，患者術前3天、手術當天、術后1天每天服用50 毫克強的松。用藥前向患者解釋糖皮質激素治療的不良反應，如血糖、血壓升高、消化道潰瘍等，指導患者飯后服用，以減輕不良反應。告知患者強的松不能隨意停藥、減量或延遲服藥時間，出現不良反應時，應及時與主管醫生溝通，進行對癥處理。支氣管熱成形術術前8小時禁食、禁飲，有需要時舌下含服常規用降壓藥、降脂藥。

術前準備：準備電子支氣管鏡、電子氣管鏡檢查所用物品；測量生命體征；術前30分鐘護士遵照醫囑給予2%鹽酸利多卡因注射液霧化吸入，行咽喉部局部麻醉。

● 術后護理

術后并發癥護理：支氣管熱成形術后，患者回到病房，患者平臥位，頭偏向一側，并稍后仰，保持呼吸道通暢。觀察患者口腔及呼吸道內分泌物情況，及時給予清理。每2小時協助患者翻身，為其拍背，并鼓勵患者咯痰。嚴密觀察患者是否存在哮喘癥狀惡化、發熱、呼吸道感染、喉部疼痛或刺激、咳嗽、咯血、胸痛等不良反應。

飲食護理：術后禁食、水3小時，3小時后可吃些清淡的流質或半流質的食物，次日改為普食。多食新鮮的水果、蔬菜，避免冷、硬、油炸食物及易導致過敏的食物。每天適當增加飲水量，每天約1500毫升，及時補充身體丟失的水分，以稀釋痰液。

● 出院指導

在間歇期告知患者要注意休息，加強營養，注意氣候變化，預防感冒，適當進行體育鍛煉，堅持活動，繼續吸入糖皮質激素及長效支氣管激動劑，囑患者若有不適及時就診。

● 術后隨訪

支氣管熱成形術后，按時對患者進行隨訪，隨訪內容包括評估患者術后的狀態，督促其繼續服用治療哮喘的藥物，詢問患者的病情及可能出現的并發癥，鼓勵患者參加集體活動，并告知患者下次復診時間。

● 小結

目前，已有多項研究證實支氣管熱成形術具有較高的安全性，但與其他介入治療一樣，支氣管熱成形術亦存在不良反應，但一般因人而異。總的來說，接受支氣管熱成形術治療的患者普遍反應哮喘癥狀明顯好轉，生活質量也明顯改善。因此，隨著規范的術前術后護理、出院指導及術后隨訪工作的開展，支氣管熱成形術作為哮喘藥物治療的一種補充，已然成為哮喘重癥患者個體化治療的新選擇。