兒科醫院率先完成兒童術中喚醒救治藥物難治性癲癇患兒

文/羅燕倩（復旦大學附屬兒科醫院） 編輯/暖陽

“能告訴我你叫什么名字嗎？幾歲了？”“平平，11歲”“來，豎起右手大拇指……非常棒，來握一握右手……對，很棒……”近日，在復旦大學附屬兒科醫院神經外科手術室內，主刀醫生一邊和手術臺上的小朋友互動著，一邊打開顱骨切除導致他10余年來頻繁癲癇發作的致癇灶。

影視作品中的神奇一幕在兒科醫院真實上演。平平是一位藥物難治性癲癇患兒，此前多種治療方式都未能改善病情，多年來，嚴重的抽搐使平平逐漸出現下肢畸形。為了讓患兒徹底康復，兒科醫院神經外科團隊采用“術中喚醒”的方式，醫生通過多次喚醒，根據患者的反應邊評估邊手術，以達到精準切除病灶的同時，最大程度保護大腦“功能區”，避免出現失語、偏癱。

據悉，術中喚醒神經外科手術目前僅在國內少數成人醫療中心開展，對于兒童患者鮮有嘗試。此次，國家兒童醫學中心、兒科醫院率先在國內兒童專科醫院中進行此類手術。

◆ 藥物難治性癲癇影響患兒肢體功能

平平10年之前因“右側肢體抽搐伴乏力”在上海某三甲醫院就診。檢查后，頭顱MRI提示左側額葉近功能區病變，首診醫生為平平進行了“左側額頂部病變切除術”，由于病灶位于功能區，擔心發生偏癱失語的危險，所以未完全切除。術后平平依然反復抽搐，四肢強直，雙眼一側凝視，持續2－3分鐘才能緩解。嚴重的抽搐導致平平逐漸出現下肢畸形，今年8月在其他院進行了右下肢矯形術，但術后病情并無改善，平平每日癲癇發作更加嚴重，無法進行正常的日常生活，只能輟學在家，平平的父母內心飽受煎熬。

復旦大學附屬兒科醫院接診平平后，發現他的病灶長在“功能區”，功能區控制人的語言、肢體運動等，兒科醫院神經外科副主任醫師趙瑞分析，患兒已經歷多次手術，再次進行開顱手術不僅要盡可能將致癇灶切除干凈，而且要保護孩子的大腦功能不受損傷，“若不能將病變切除干凈，病情會很快復發；若不能精準切除，可能會傷及正常腦組織，導致大腦功能損傷，使患者出現失語、偏癱。這對手術精準性提出很高的要求”。

經過認真的術前多學科MDT討論，兒科醫院神經外科主任李昊教授決定對患兒實行“術中喚醒”麻醉下致癇病灶切除術。為確保手術安全，神經內外科、麻醉科及護理小組人員專門成立游戲治療小組，術前多次跟患兒溝通，讓平平和媽媽提前了解術中喚醒的流程，并排解孩子心中緊張和恐慌的情緒。

◆ 邊評估邊手術精準切除病灶

李昊教授表示，所謂術中喚醒，就是在安全前提條件下，幫助主刀醫生把握精準切除腦內病變的度，最大程度切除腦內病變，“故醫生通過多次喚醒，根據患者的反應邊評估邊手術，以達到精準切除”。

在開顱手術中，醫生需要根據患者的反應，快速判斷出切除的部位是否影響到功能區。趙瑞醫生表示，有很多患兒和家長會擔心清醒后是否會感到疼痛，但事實上，患者是不會感覺到疼痛的。“開顱狀態下的喚醒，需要患者高度配合，術中患者醒來頭不能亂動。麻醉要讓患者感覺不到開顱的疼痛，又要讓患者保持清醒，這對麻醉要求很高，對麻醉劑量多少的把握需要非常精準。”

◆ 復旦兒科率先完成兒童術中喚醒

日前，在兒科醫院麻醉科王炫主任帶領下，莊培均、賀琳副主任醫師的保駕護航下，神經外科主任李昊、副主任醫師趙瑞共同主刀為患者進行手術。術中，神經外科醫生在患兒左側額顳頂部打開顱骨后，麻醉師減輕麻醉程度，喚醒患兒，主刀醫生在患兒清醒配合的情況下利用顯微鏡切除病變。

麻醉喚醒后，患兒右上肢活動正常、配合很好。游戲小組成員王佳怡用溫和的語氣提問，患兒能清楚地回答各種問題。歷時5小時手術順利完成。

術后，平平能順暢地進行語言表達，跟醫護溝通。經過一周的恢復觀察，平平目前已能下地行走，肢體活動也恢復了，困擾多年的癲癇發作得到有效控制。

李昊教授坦言，在“喚醒手術”中定位和保護語言“功能區”難度是很大的。腦部血管組織復雜，患兒清醒狀態下任何躁動都可能導致手術過程傷及重要血管以及功能區域，所以需要相當的鎮靜深度，而太深的麻醉勢必又影響患兒意識，難以完全配合醫生，使得術中喚醒失去意義。

術中喚醒技術是一項需要精確控制的手術，該手術目前屬于國內高精尖技術，而對于患兒來講，這項手術更是難上加難。整個手術過程不僅需要多種先進治療觀念和技術的有效整合，更需要手術醫師、麻醉醫師、電生理醫師、手術護士等人嚴謹、密切的合作。