兩種胃腸吻合方式對胃癌Roux-en-Y重建效果影響

[摘要] 目的 對比分析胃后壁吻合和胃大彎側殘角吻合兩種胃腸吻合方式對腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建效果影響。方法 收集2015年6月—2018年9月在本院普外科行腹腔鏡遠端胃癌根治術并行Roux-en-Y重建病人234例臨床資料，按胃腸吻合位置不同分為胃后壁吻合組（觀察組，n=93）、胃大彎側殘角吻合組（對照組，n=141），隨訪1年，比較兩組病人臨床及隨訪資料。結果 兩組病人手術相關指標比較差異無統計學意義（Z=-1.87～-0.32，Pgt;0.05），吻合口漏發生率、抗堿性反流能力等差異無統計學意義（χ2=0.00～0.70，Pgt;0.05）。對照組胃癱發生率與觀察組比較差異無統計學意義（χ2=2.98，Pgt;0.05）。對照組胃癱嚴重程度高于觀察組，差異有統計學意義（Z=-2.02，Plt;0.05）。結論 遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建時，行胃后壁吻合雖不能減少胃癱發生，但對減輕胃癱的嚴重程度有明顯優勢。

[關鍵詞] 腹腔鏡檢查;胃切除術;吻合術，Roux-en-Y;胃腸吻合術

[中圖分類號] R656.6+1 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）06-0696-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.134 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[網絡出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20200706.1658.002.html;

[ABSTRACT] Objective To investigate the effect of posterior gastric wall anastomosis versus gastric greater curvature residual angle anastomosis on Roux-en-Y reconstruction after laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer. "MethodsClinical data were collected from 234 patients who underwent laparoscopic radical gastrectomy and Roux-en-Y reconstruction in Department of General Surgery in our hospital from June 2015 to September 2018， and according to the site of gastrointestinal anastomosis， the patients were divided into posterior gastric wall anastomosis group （observation group with 93 patients） and gastric greater curvature residual angle anastomosis group （control group with 141 patients）. All patients were followed up for 1 year， and the clinical and follow-up data were compared between the two groups. "Results There were no significant differences in the operation-related indices between the two groups （Z=-1.87--0.32，Pgt;0.05）， and there were also no significant differences in the incidence rate of anastomotic leakage and the ability to resist alkaline reflux （χ2=0.00-0.70，Pgt;0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of gastroparesis between the two groups （χ2=2.98，Pgt;0.05）， and the control group had significantly higher severity of gastroparesis than the observation group （Z=-2.02，Plt;0.05）. "Conclusion In Roux-en-Y reconstruction after laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer， posterior gastric wall anastomosis can not reduce the development of gastroparesis and has obvious advantages in reducing the severity of gastroparesis.

[KEY WORDS] laparoscopy; gastrectomy; anastomosis， Roux-en-Y; gastroenterostomy

胃癌好發于胃竇、幽門處，標準的根治性手術是其主要治療手段[1-2]。腹腔鏡用于治療局部進展期胃癌的安全性和近、遠期療效逐漸被眾多高質量多中心臨床RCT研究所肯定[3-5]。在眾多胃癌根治術消化道重建方式中，Roux-en-Y重建因具有良好的抗堿性反流、受腫瘤位置影響小等優勢[6-7]，成為本科室腹腔鏡遠端胃癌根治術后最主要的消化道重建方式。又因胃腸吻合位置差異分為胃后壁吻合及胃大彎側殘角吻合兩種。目前，國內比較不同胃腸吻合位置對Roux-en-Y重建效果影響的研究甚少。本文回顧性分析我院普外科行腹腔鏡遠端胃癌根治術并行Roux-en-Y重建病人的臨床資料，對比分析胃后壁吻合和胃大彎側殘角吻合兩種胃腸吻合方式對腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月—2018年9月在本院普外科行腹腔鏡遠端胃癌根治術病人臨床資料。納入標準：①術前診斷為胃竇、幽門處癌，并行腹腔鏡遠端胃癌根治術，未聯合臟器切除;②行Roux-en-Y消化道重建;③不合并其他惡性腫瘤。排除標準：①急診手術;②未達到D2根治;③術后隨訪資料不完整（未在術后1年復查胃鏡、血生化檢查、胸腹部CT等）。共入組病人234例，根據胃腸吻合位置將病人分為觀察組（胃后壁吻合，n=91）、對照組（胃大彎側殘角吻合，n=143），兩組病人的性別、年齡、入院時體質量指數（BMI）、腫瘤長徑、腫瘤pTNM分期（第 8 版AJCC 胃癌分期）等一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

1.2 手術方法

所有入組病人均按日本胃癌學會（JGCA）《胃癌治療指南》第4版進行了腹腔鏡遠端胃癌根治術+D2淋巴結清掃術。兩組病人除胃腸吻合部位不同外，其余操作一致。自Treiz韌帶起始部15～20 cm離斷空腸。觀察組：自殘胃置入管狀吻合器釘桿，自胃后壁距離殘端2～3 cm處穿出，行殘胃-遠端空腸吻合（圖1）;對照組：切開胃大彎側殘角置入吻合器抵釘座，遠端空腸置入管狀吻合器釘槍，行殘胃-遠端空腸端側吻合（圖2）。消化道重建： 距離胃腸吻合口40 cm處切開遠端空腸，使用管狀吻合器自空腸近端行空腸端-側吻合。胃腸吻合采用直徑29 mm管狀吻合器進行吻合，空腸-空腸端側吻合均采用24 mm管狀吻合器吻合。

1.3 觀察指標

觀察兩組病人的手術時間、淋巴結切除數目、術中出血量、術后首次排氣時間、排便時間、術后胃管留置時間、術后住院時間等手術相關指標，以及吻合口漏、術后胃癱、胃癱嚴重程度分級、膽汁反流、殘胃炎、反流性食管炎等手術近遠期相關并發癥的情況。胃癱診斷標準：存在胃潴留癥狀，但是經一項或多項檢查無胃流出道機械梗阻;持續10 d行胃減壓，每天≥800 mL;無明顯酸堿、水電解質紊亂;無引起胃癱的基礎疾病;無應用影響平滑肌收縮藥物史[8]。胃癱程度分級參照胰腺術后胃癱分級方法[9]，按術后留置胃管時間的長短將胃癱嚴重程度分為A、B、C等3級。A級：診斷胃癱，在14 d內可以拔除胃管并正常飲食;B級：術后14～21 d拔除胃管并恢復正常飲食;C級：術后21 d內未能拔除胃管并恢復穩定飲食。膽汁反流、殘胃炎、反流性食管炎等根據術后1年復查胃鏡檢查結果進行診斷。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。正態分布計量資料數據用±s表示，數據組間比較采用t檢驗;不符合正態分布的計量資料用中位數和四分位距表示，組間比較使用非參數檢驗。計數資料用百分比表示，數據間比較采用Pearson卡方檢驗或連續校正的卡方檢驗;有序變量比較采用秩和檢驗。Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2 結 "果

兩組手術時間、淋巴結切除數目、術中出血量、術后首次排氣時間、排便時間、術后胃管留置時間、術后住院時間等比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組病人的吻合口漏發生率、膽汁反流發生率、殘胃炎發生率、反流性食管炎發生率等差異無統計學意義（Pgt;0.05）;對照組的胃癱發生率（8.51%）與觀察組（2.12%）比較差異亦無顯著性（χ2=2.98，Pgt;0.05）;但兩組胃癱嚴重程度比較差異有顯著意義（Z=2.02，Plt;0.05），見表2、3。

3 討 "論

遠端胃手術破壞了消化道的連續性，術后重建至關重要。消化道重建的方式以BillrothⅠ式、BillrothⅡ式、Roux-en-Y式重建為主，各有優劣[10]。其中Roux-en-Y重建被認為是降低膽汁反流、殘胃炎、反流性食管炎發生率的最佳選擇[11-14]。既往研究中，國內學者多關注根治術后消化道重建方式對病人的影響。但是，消化道重建中的細節也可能帶來不同的手術效果。

國外有研究顯示，在Roux-en-Y重建中胃腸吻合位置可能會影響吻合口后端的流出道角度，流出道迂曲則會阻礙胃的排空，而流出道越豎直，越有利于胃中食物在重力作用下的排空[15]。而食物的刺激將進一步促進胃腸功能的恢復。KHAN等[16]對胰十二指腸切除術胃-空腸重建的研究顯示，將胃-空腸吻合口穿過橫結腸系膜置于結腸下區來避開術區，有效地減低了胃癱的發生率及嚴重程度，考慮可能與減少局部炎癥刺激，減輕吻合口水腫有關。局部炎癥的直接刺激，會引起吻合口水腫，進而抑制胃的功能[17]。

就Roux-en-Y重建而言，胃-空腸吻合位置不同會導致吻合口的血供、吻合后流出道通暢程度、胃底與食管夾角的不同，進而可能會對病人術后胃腸功能恢復、圍術期并發癥的發生、抗堿性反流能力等產生影響;其對胃壁組織及神經的損傷程度也可能不同，胃的起搏區域位于胃體大彎側，破壞起搏區域會引起慢波節律紊亂或消失[18]，進而影響胃的運動。

本文的研究結果顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建時，胃后壁吻合和胃大彎側殘角吻合的術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、術后首次排氣時間、排便時間、術后胃管留置時間、術后住院時間等差異均無統計學意義，兩組病人膽汁反流、殘胃炎、反流性食管炎的發生率差異亦無統計學意義。既往研究發現，遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建術后1年時的膽汁反流發生率2.8%～9.0%，殘胃炎發生率28.0%～59.7%，反流性食管炎的發生率6.0%～14.0%[19-21]。本研究結果與其一致，提示胃后壁吻合對抗反流效果影響不大。對照組的胃癱發生率（8.51%）是觀察組（2.12%）的4倍，但兩組差異無統計學意義;對照組胃癱嚴重程度顯著高于觀察組。究其原因如下。①對胃體起搏區域及吻合處血供損傷小。行胃后壁吻合時，吻合口位于距離殘端約2 cm處，距胃起搏區域相對較遠，對胃體的起搏區域影響相對較小。而且避免了在同一位置的多次切割，對血供的影響相對較小，有利于減低吻合口漏發生率[22]，也方便從胃殘端觀察吻合口有無出血情況[23]。②可能會減少吻合口附近炎癥直接刺激。既往研究認為，根治術中可能會傷及胰腺被膜引起局部無菌性炎癥，直接刺激吻合口會引起吻合口水腫，進而抑制胃腸活動。而行胃后壁吻合較胃大彎側殘角吻合更加遠離術區，或許可以減少局部炎癥對吻合口的刺激，有利于胃生理功能的恢復。③胃后壁吻合可能有更大的機會獲得較為豎直的流出道，進而降低了胃癱發生率及嚴重程度。具體情況需進一步前瞻性研究來驗證。

綜上所述，在腹腔鏡遠端胃癌根治術Roux-en-Y重建時，胃后壁吻合雖不能降低胃癱發生率，但對減輕胃癱的嚴重程度有明顯優勢。

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（本文編輯 黃建鄉）