單節段頸椎病ACDF術后鄰近節段退變及危險因素

[摘要] 目的 分析頸椎前路椎間盤切除減壓植骨融合術（ACDF）治療單節段頸椎病術后鄰近節段退變（ASD）的發病率及危險因素。方法 回顧性分析2015年7月—2017年12月于我科行ACDF治療單節段頸椎病病人60例的臨床及影像學資料。結果 術后隨訪2年，按照影像學評定標準，ASD的發病率為23.3%（14/60）。ASD組和無退變組病人性別、椎管直徑比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）;ASD組病人年齡大于無退變組，術后Cobb角和鋼板距鄰近椎間隙之間的距離（PDD）均小于無退變組，差異有顯著意義（t=-8.12～2.83，Plt;0.05）。結論 手術時年齡與ASD的發病率相關，PDD過小、頸椎生理曲度恢復不佳會導致ASD的發生。

[關鍵詞] 脊柱融合術;頸椎;椎間盤切除術;椎間盤退行性變;影響因素分析

[中圖分類號] R687.3;R681.5 "[文獻標志碼] A "[文章編號] 2096-5532（2020）05-0520-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2020.56.164 [開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

[ABSTRACT] Objective To investigate the incidence rate of adjacent segment degeneration （ASD） after anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） for single-segment cervical spondylosis and related risk factors. "Methods A retrospective analysis was performed for the clinical and imaging data of 60 patients with single-segment cervical spondylosis who underwent ACDF in our department from July 2015 to December 2017. "Results After 2 years of follow-up， the incidence rate of ASD was 23.3% （14/60） according to imaging evaluation criteria. There were no significant differences in sex and spinal canal diameter between the ASD group and the non-ASD group （Pgt;0.05）， and compared with the non-ASD group， the ASD group had a significantly older age and a significantly lower postoperative Cobb angle and plate-to-disc distance （PDD） （t=-8.12 to 2.83，Plt;0.05）. "Conclusion Age at the time of surgery is correlated with the incidence rate of AS， and small PDD and poor recovery of cervical physiolo-gical curvature can cause ASD.

[KEY WORDS] spinal fusion; cervical vertebrae; diskectomy; intervertebral disc degeneration; root cause analysis

頸椎病是脊柱外科常見疾病，頸椎前路椎間盤切除減壓融合術（ACDF）是治療頸椎病的標準術式，術后頸椎生物力學的改變，加速了相鄰椎間盤退變的進程，術后發生鄰近節段退變（ASD）是ACDF術后的遠期并發癥之一，也是造成ACDF術后翻修的一個常見原因。本文對ACDF治療頸椎病病人進行隨訪，探討ASD發病率及主要的影響因素。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年7月—2017年12月，選取在我院進行ACDF手術、采用鈦板聯合Cage固定方式治療頸椎病病人60例，男33例，女27例;年齡44～77歲，平均（61.68±6.66）歲。術前診斷均為脊髓型或神經根型頸椎病。入組標準：①明確診斷為頸椎病病人;②行頸前路單節段減壓鈦板聯合Cage融合內固定術。排除標準：①術前鄰近節段發生嚴重退變;②術后發生嚴重并發癥。

1.2 手術方法

取右側頸部橫切口，逐層暴露，將氣管、食管與頸部動脈鞘分離，縱行切開氣管前筋膜，并將氣管、食管牽向左側，暴露椎前筋膜。在椎間隙插入定位針，C型臂X線透視定位椎間隙，安放撐開螺釘，放置頸椎自動撐開器以恢復頸椎曲度及椎間隙高度;尖刀片切開椎間盤，刮除責任椎間盤至上下軟骨終板。充分減壓，椎間隙植入大小合適Cage一枚，前方放置鈦板，加壓固定，放置引流管后逐層縫合。

1.3 ASD診斷標準

病人術前、末次隨訪均行頸椎正、側位X線及MRI檢查。根據既往文獻，參考PARK等[1]對鄰近節段骨化的分級方法及MIYAZAKI等[2]建立的基于頸椎間盤MRI表現的退變評價系統，ASD的診斷標準如下：①鄰近椎體有明顯骨贅形成;②鄰近椎間隙明顯變窄;③MRI上鄰近椎間隙呈低信號且明顯塌陷;④MRI上鄰近椎間盤突出壓迫硬膜囊。以上條件滿足其一即診斷為ASD。

1.4 觀察指標

對病人臨床及影像學資料進行分析，指標包括病人性別、年齡、鋼板距鄰近椎間隙之間的距離（PDD）、術后整體Cobb角（第二椎體下終板水平線與第7椎體下終板水平線所形成的角度，表示頸椎前凸曲度）、C3～C7椎管直徑平均值等。

1.5 統計學處理

應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料結果以±s表示，數據間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結 "果

術后隨訪2年，ASD的發病率為23.3%（14/60）。1例病人ASD影像表現見圖1。根據末次隨訪時融合椎體鄰近節段是否發生ASD，將病人分為無退變組（A組）和ASD組（B組），ASD組與無退變組病人性別、椎管直徑比較差異無顯著性（Pgt;0.05）;ASD組年齡大于無退變組，術后Cobb角和PDD均小于無退變組，差異有顯著性（t=-8.12～2.83，Plt;0.05）。見表1。

3 討 "論

ASD通常用來描述脊椎的退行性改變。目前ASD病因尚無定論。多數學者認為，融合術后鄰近節段生物力學的改變是其主要發病機制，椎間運動單元的數量減少，導致頸椎的運動受到限制，而增加了相鄰節段終板、纖維環等椎間結構應力負荷，尤其是鄰近節段的應力負荷，應力變得集中，從而加速了ASD的發生。

HILIBRAND等[3]對374例ACDF術后病人研究顯示，ASD的發病率相對穩定，年發病率約為2.9%，術后5年的發病率為13.6%，術后10年發病率約為25.6%。參考既往文獻，ASD的發病率為14%～92%，結果出現如此大的差異是因為ASD的診斷尚無明確標準，且隨著融合節段的增多，ASD的發病率也隨之增高。本研究中ASD的發病率為23.3%，高于HILIBRAND等[3]研究結果。其原因為：本文研究ASD診斷僅參考影像學資料，并沒有排除僅有影像學改變而無臨床癥狀的ASD病人。目前多數學者認為，多節段比單節段融合更容易導致ASD。CHUNG等[4]對177例行ACDF病人進行10年以上隨訪研究，結果表明多節段融合病人ASD發病率高達32.1%。人體椎間盤會隨著時間而自然退化，因此自然退變可能是ASD比較明確的病因之一。目前可以明確頸椎病的發生率會隨年齡增長而增加，有研究認為ASD可能是椎間盤在自然狀態下退變的結果[3];該研究還發現單節段ACDF的老年病人更容易發生ASD，并且術后ASD程度和術前ASD的程度密切相關。SONG等[5]根據年齡分組研究顯示，年輕組（平均年齡47.7歲）ASD發病率為2%，老年組（平均年齡61.1歲）ASD發病率為6%。本研究中年齡與ASD的發病率正相關，與其結果相符[5]。提示ACDF本身對鄰近節段疾病的發展影響較小，自然退變是ASD的影響因素。本文單節段ASD的發病率為23.3%，低于CHUNG等[4]報道的32.1%。本研究雖然只對單節段ACDF病人進行了隨訪，但結合相關研究結果認為，無論單節段或多節段ACDF，均會加速ASD的發生。基于ASD的發病機制，多節段ACDF對頸椎生物力學改變較單節段ACDF大，臨床中我們應該避免前路多節段ACDF，以保證椎間運動單元的數量，從而減弱頸椎生物力學的改變，延緩ASD的發生。此外，我們認為自然退變是ASD的發病原因之一，不能完全歸因于ACDF，由于本文研究病人隨訪時間短，這種自然進程尚不能完全體現;并且此次研究缺少保守治療單節段頸椎病病人作為研究對照組，無法排除ACDF本身對ASD的影響。

手術者的操作也會影響ASD的發病率，如鋼板放置位置不當以及頸椎曲度恢復不良等。PARK等[1]對118例病人的側位X線片進行回顧性分析發現，相鄰節段骨化（ALOD）與PDD呈正相關，鋼板位置不良導致上位節段骨化性疾病的發病率高達59%;PDDlt;5 mm是ALOD的明確危險因素。盡管還沒有直接證據表明ALOD與ASD的關系，但可推測ALOD是ASD早期改變。本文結果顯示退變組PDD較無退變組小，差異有顯著性。與上述研究結果一致。KATSUURA等[6]研究發現，ACDF后融合椎體的排列和整個頸椎矢狀面的排列更加后凸。在此基礎上研究發現，ACDF后頸椎矢狀面曲度恢復欠佳是ASD發生的一項危險因素。本研究結果顯示，ACDF后頸椎Cobb角影響ASD的發生。因此手術操作中我們應盡量選擇使用最短的鈦板，固定孔盡可能靠近融合椎間隙，螺釘擰入方向盡量遠離融合椎間隙，以保證PDDgt;5 mm;同時恢復頸椎生理曲度對建立頸椎本身的生物力學環境有重要意義，擺放體位時應盡量保持病人頸椎的生理前凸，避免后凸畸形，以減緩ASD的發生。

阿海等[7]研究顯示，發育性頸椎管狹窄組ASD發病率為68.97%，顯著高于非發育性頸椎管狹窄組（35.48%），發育性頸椎管狹窄與ASD的發病率呈正相關。其原因可能是發育性椎管狹窄（椎管直徑絕對值小于11 mm）病人頸椎椎管儲備空間減少，頸椎可能承受更大機械壓力，從而加速ASD的發生。本研究中ASD組與無退變組椎管直徑差異無統計學意義，與既往研究不符。發育性頸椎管狹窄是否是ASD的危險因素，還需要更深入的研究。

綜上所述，手術時年齡、術后頸椎生理曲度及PDD是ACDF后ASD的影響因素，手術時年齡與術后ASD的發病率呈正相關，PDD過小、頸椎曲度恢復不良會加速ASD的發生。本研究尚存在不足之處：病例數較少且隨訪時間不夠長;只對ACDF后通過影像學診斷為ASD的病人做出研究，有臨床癥狀的ASD發病率及影響因素尚需進一步研究。

[參考文獻]

[1] PARK J B， CHO Y S， RIEW K D. Development of adjacent-level ossification in patients with an anterior cervical plate[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume， 2005，87（3）：558-563.

[2] MIYAZAKI M， HONG S W， YOON S H， et al. Reliability of a magnetic resonance imaging-based grading system for cervical intervertebral disc degeneration[J]. Journal of Spinal Disorders amp; Techniques， 2008，21（4）：288-292.

[3] HILIBRAND A S， CARLSON G D， PALUMBO M A， et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis[J]. The Journal of Bone and Joint Surgery.American Volume， 1999，81（4）：519-528.

[4] CHUNG J Y， PARK J B， SEO H Y， et al. Adjacent segment pathology after anterior cervical fusion[J]. Asian Spine Journal， 2016，10（3）：582-592.

[5] SONG K J， CHOI B W， JEON T S， et al. Adjacent segment degenerative disease：is it due to disease progression or a fusion-associated phenomenon？ Comparison between segments adjacent to the fused and non-fused segments[J]. European Spine Journal， 2011，20（11）：1940-1945.

[6] KATSUURA A， HUKUDA S， SARUHASHI Y， et al. Kyphotic malalignment after anterior cervical fusion is one of the factors promoting the degenerative process in adjacent intervertebral levels[J]. European Spine Journal， 2001，10（4）：320-324.

[7] 阿海，關炳瑜，李懷瑋，等. 發育性頸椎管狹窄與頸椎前路融合術后鄰近節段退變的關系分析[J]. 頸腰痛雜志， 2018，39（4）：525-526.

（本文編輯 黃建鄉）