探討行為安全“2-4”模型在航標維護保養安全管理中的應用

吳靜龍 趙春建 天津航標處

航標是保障船舶和水上人員航行安全，提高運輸效率的極其重要輔助設施，對水運事業的發展、海洋環境保護以及國防建設和國家主權的捍衛都有著至關重要的作用。為保證航標良好的導航助航效能，作為航標養護基層單位，天津航標處曹妃甸航標管理站按照航標維護保養的相關法律法規和相關技術要求，承擔著本轄區航標的維護保養工作。近幾年，隨著曹妃甸港口規模不斷擴大，各類導助航標志數量增加，航標維護保養任務也越來越重，隨之而來的基層單位安全管理工作也越來越引起重視。今天我們就基層航標維護保養過程中運用現代化安全管理模式進行探討。

1.行為安全“2-4”模型發展背景

安全管理顧名思義就是關于安全和健康活動的管理，也可以理解為事故預防。而我們開展安全管理工作就是要保障員工的安全和健康的利益，預防事故的發生。以目的為導向，一切事故預防的行為控制方法我們都要研究。通過與其他安全管理理論的對比和學習，我們逐漸接觸和學習了這個模型。

1.1 事故致因理論

如何在實踐中運用行為安全“2-4”模型。首先要知道模型的發展進程。首先從事故致因論說起，事故致因理論又叫事故的機理或者事故的模型，它從分析事故的產生原因到始末過程再到造成事故影響，研究事故的發生和進展過程。

事故致因理論可以分為3方面：一是事故致因鏈，它是把事故和事故影響以及事故發生的直接原因、間接原因、根本原因連接成一條相互聯系的線，讓人們能夠分析出來事故發生的原因，弄明白預防措施的作用位置和作用順序，根據這個分析前面這幾個因素之間的相互影響關系，是事故預防的基本理論路線；二是事故歸因論，它是制定事故預防手段的理論基礎；三是安全累積的原理，它是預防重大事故的理論基礎。在這三方面當中最基本的就是事故致因鏈。

1.2 事故致因鏈的演化進程

事故致因鏈的進程是從古典事故致因鏈發展到近代事故致因鏈再升級現代事故致因鏈的。

古典事故致因鏈分析事故產生的原因或者是引發事故的的直接物理原因是從產生事故的這個個體層面上分析的，代表有格林伍德和伍茲的“事故易發傾向”、海因里希的“多米諾骨牌理論”、維格斯沃斯的“教育模型”。它的缺點就是沒有分析造成事故的原因的廣泛影響因素。

近代事故致因鏈是將教育和管理因素認定為事故產生的根本原因，是對古典事故致因鏈的發展與進化，代表有博德與羅夫斯特的事故致因鏈，缺點就是沒有將管理和教育因素具體展開，操作性有局限。

通過對古典事故致因鏈和近代事故致因鏈優化升級，產生了現代事故致因鏈。它把繼承了近現代事故致因鏈中產生事故的管理因素，但是又把其中的因素詳細的分為了幾種類型，并分析了基本原因，為事故預防的實踐操作提供了方法途徑。

2.行為安全“2-4”模型

行為安全“2-4”模型是由中國礦業大學安全管理研究中心在事故致因鏈基礎上通過大量數據研究提出來的現代事故致因理論模型，在這個理論模型體系下，認為任何事故都至少發生在組織之內，因此安全行為控制就可以分為組織內的個人和組織兩個層面。組織層面上的原因分為指導行為和運行行為，個人層面上的原因分為個人習慣性行為和一次性行為。事故的間接原因是人的“安全知識不足”、"安全意識不高“、”安全習慣不佳”造成的，而個人的行為決定與組織行為，組織行為又是由于組織文化所導致的，所以造成事故的根本原因就是組織的安全管理體系和安全文化（圖1）。

圖1 行為安全“2-4”模型

3.行為安全“2-4”模型應用

以下以江蘇東升水務建設工程有限公司“9.2”淹溺事故為例進行分析應用。

3.1 案例描述

2017年9月2日15時40分許，江蘇東升水務建設工程有限公司在市洋河新區太皇河水域進行水草打作業過程中，自動割草船翻覆，致1人死亡，直接經濟損失約150萬元。

3.2 事故原因定位

3.2.1 事故直接原因

水草打撈人員作業過程中未將船舶停穩后再升起后輸送卸草，而是在操作船舶調整船舶方向的同時升起后掵送艙卸草，導致船舶出現傾斜，在岸邊人員大聲提醒的情況，作業員未能采取正確的應對措施，導致船舶翻覆時其被困在船舶駕駛內沉到水下。參考我們學習的模型可以分析本次事故的間接原因就是由于習慣性行為控制不足，一次性行為錯誤導致的。所以在日常安全管理中要有意識的通過安全培訓提高職工的安全知識儲備核安全意識，規范操作習慣。

3.2.2 事故根本原因

安全操作規程不健全，東升公司制定的《江蘇東升水務建設工程有限公司河道保潔船操作規程及安全作業注意事項》中，涉及使用船舶作業的僅有操作者的服裝要求(水上操作人員必須守戴救生衣)和不準操作船舶的四中情形，沒有對員工操作的具體安全注意事項、操作演程等作出規定；沒有認直實施事故防范措施；對現場安全檢查不到位。未能及時發現并洧除船觸操作人員違反公司規定，未穿生衣進行水上作業的降患。總之根源就是由于公司管理思想不到位導致的安全管理體系不完善。由于企業安全管理宣傳和書面大于實際，管理效果不如預期，安全工作在實際操作中往往最容易被忽視，這在一些企業當中是客觀存在的，安全文化的不健全導致了安全管理體系的不完善，這樣事故就發生了。

4.結論

行為安全“2-4”模型可以有效的分析和預防安全事故。針對航標水上作業環境復雜，各種工序、工種銜接，安全隱患較多實際情況具有指導意義。