中美肺康復的研究及實踐進展

王天驕

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院,北京 100010）

肺康復（pulmonary rehabilitation，PR）是為改善病人身體和心理狀況[1]，促進病人長期堅持增進健康行為，通過對病人進行全面評估，為病人制定的具有針對性的綜合性干預治療方案[2]。它最早源于國外的呼吸康復，興起于20 世紀中后期，應用領域主要包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺部手術、肺間質病、肺纖維化、肺高血壓等各種肺部及呼吸系統疾病。目前臨床醫護人員還無法通過肺康復徹底治愈疾病，但能通過肺康復的各種方法和措施改善病人生活質量，這對于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系統疾病病人來說意義重大。研究者通過對中美兩國肺康復實踐及研究情況進行綜述，旨在為后續肺康復的研究、發展與應用提供文獻研究基礎。

1 中美肺康復文獻發表情況

以“肺康復”為中文檢索詞，“pulmonary rehabilitation”為英文檢索詞，檢索中國知網和美國國立生物技術信息中心(NCBI)數據庫，檢索時間為建庫至2018 年11 月30 日。對檢索結果進行閱讀、歸類及分析，具體情況如下。

1.1 美國肺康復文獻發表情況 NCBI 數據庫從建庫至2018 年11 月30 日共發表肺康復文獻21 444 篇，其中最早的與肺康復相關的文獻為1944 年Bergeron[3]發表的關于療養院肺結核患兒智力和體力勞動康復情況的研究。NCBI 數據庫中肺康復相關文獻時間分布詳見圖1。從文獻發表數量和關注度對美國肺康復文獻進行分析，結果顯示文獻發展可分為3 個階段。①1974 年之前，即早期肺康復研究階段。該階段文獻主要論述鍛煉與呼吸系統疾病康復的相關性，系統的肺康復研究內容較少。②1974 年—1986 年，即肺康復研究起始階段。該階段肺康復文獻呈波動式上升，1986年，文獻發表數量出現1 個小高峰。這可能與美國1985 年成立心肺康復協會，致力于心肺康復的交流與研究等有關；1986 年美國各大醫學雜志，如美國胸部醫學臨床雜志、新英格蘭醫學雜志、美國物理醫學與康復雜志等對肺康復主題系列研討論文進行刊登，如Make[4]發表的“肺康復：神話還是現實?”；Casaburi 等[5]發表的“肺康復的運動訓練”；Paine 等[6]發表的“老年人的肺康復”等，進一步促進了肺康復相關研究的發展。③1986 年之后，即美國現代肺康復發展階段。該階段肺康復相關研究呈快速發展狀態，尤其是2000 年后，美國越來越多的醫療衛生機構和研究人員開始關注肺康復項目的普及、推廣及后續效果研究，如2000 年，Chest等雜志發表“肺康復后功能狀態及生存情況”[7]，Monaldi Archives for Chest Disease雜志發表“慢性阻塞性肺疾病病人的家庭康復：組織、效果和經濟影響”[8]，2013 年美國胸科學會/歐洲呼吸學會發布官方聲明：肺康復的關鍵概念和進展[9]，2015 年安大略衛生技術評估系列發布安大略的肺康復橫斷面調查[10]等，促進了文獻質與量的快速提升。可見，從二十世紀四五年代的呼吸康復探索，到當今的肺康復項目推廣調查研究，美國在肺康復領域的研究已經逐步走向穩定發展的道路。

圖1 NCBI 數據庫中肺康復相關文獻時間分布

1.2 我國肺康復文獻發表情況 中國知網數據庫從建庫至2018 年11 月30 日共發表肺康復文獻2 935 篇，其中最早與肺康復相關的2 篇文獻為1985 年Nett 與陳海新合著的“呼吸護理的現狀和未來”[11]以及Burford、俞森洋和樊志勝合著的“呼吸療法的某些近展”[12]。中國知網數據庫中肺康復相關文獻時間分布詳見圖2。從文獻發表數量和關注度對我國肺康復文獻進行分析，結果顯示文獻發展可分為3 個階段。①1996 年之前，我國肺康復文獻主要為翻譯文獻或簡單的介紹性文獻，每年文獻發表量均＜10 篇。②1996 年—2005年，肺康復文獻數量略有增長，且文獻主要發表在康復醫學相關雜志，內容基本與COPD 的肺康復相關。如1996 年國外醫學(物理醫學與康復學分冊)刊登的“肺康復治療改善老年COPD 患者的運動能力”[13]，1999年刊登的“COPD 緩解期的肺康復治療”[14]等。③2006年及以后，肺康復文獻大致呈快速增長趨勢，涉及領域和研究范圍不斷擴展，內容包括COPD 肺康復、塵肺病肺康復、肺手術病人的肺康復、頸髓損傷病人肺康復、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）肺康復、肺腫瘤病人肺康復、肺結核結構性肺病病人肺康復、社區肺康復、家庭肺康復、中醫肺康復、中西醫結合肺康復等。

圖2 中國知網中肺康復相關文獻時間分布

另外，在肺康復實踐、推廣研究方面，我國香港和臺灣地區發展迅速。香港康復治療始于1953 年，目前心肺康復治療屬于其常見康復內容，干預措施主要包括物理治療和職業治療。臺灣的康復專業發展始于19 世紀50 年代，1967 年臺灣正式在大學開展物理治療教育，呼吸循環康復是臺灣物理治療四大專科之一，其理論目前已應用到預防、治療與復健醫學等領域。

2 中美肺康復研究成果

2.1 美國肺康復研究成果 NCBI 數據庫數據顯示：目前美國肺康復研究主要涉及COPD、肺手術、肺動脈高壓、肺間質病、肺纖維化等內容，尤其是COPD 肺康復相關研究最多。康復方式包括家庭肺康復、遠距離肺康復、社區肺康復等。

2.1.1 COPD 病人肺康復成果 目前，美國COPD 病人肺康復研究成果主要集中在COPD 肺康復與生活質量、COPD 肺康復的發展方向、COPD 病人肺康復方案與效果、COPD 伴隨其他病癥病人的肺康復情況等方面。①COPD 肺康復與生活質量：雖然肺康復能在一定程度上改善COPD 病人生活質量，但具體效果并不統一。Sandoz 等[15]在對慢性阻塞性肺病住院病人重復肺康復后運動能力和生活質量的改善研究中發現，臨床上需要重復進行肺康復干預的轉診病人，每次進行肺康復后，功能鍛煉能力都能提高且不受項目時間間隔的影響，尤其是與健康相關的生活質量和情緒在前2 項肺康復項目完成后改善效果最佳。Porto 等[16]在COPD 病人肺康復計劃后生活質量的多樣性變化研究中對73 例病人進行觀察，結果發現：在接受綜合肺康復項目干預后，生活質量沒有改善的病人比其他人群發生疾病相關惡化和合并癥的可能性高。此外，還有研究者從疼痛、疲勞、呼吸困難等方面對COPD 病人肺康復后生活質量進行研究，結果顯示：COPD 病人生活質量改善情況有所不同[17]。②COPD肺康復的研究發展方向：美國COPD 病人肺康復研究熱點主要為運用個性化、家庭化和科技手段對病人進行肺康復干預，如Wouters 等[18]關于COPD 的個性化肺康復的研究，Lahham 等[19]關于COPD 病人家庭肺部康復的研究，Crimi 等[20]關于超聲在COPD 病人康復前后膈功能評估中的應用研究。③COPD 病人肺康復方案及效果：有研究者采用快速康復、聯合運動治療、神經肌肉電刺激訓練、聯合糖皮質激素吸入、氧療等肺康復方案對COPD 病人進行干預，如Mekki等[21]關于COPD 病人神經肌肉電刺激訓練對肺康復的影響的研究，Ridolo 等[22]關于COPD 病人接受吸入糖皮質激素肺康復治療后肺炎發生率低的研究，Sahin 等[23]關于COPD 病人長期氧療肺康復效果研究，Mador 等[24]關于比較各種運動測試評估COPD 病人的肺康復效果的研究等，結果發現接受不同肺康復方案的病人康復效果不同。④COPD 伴隨其他病癥病人的肺康復：美國對COPD 伴隨肥胖癥或支氣管炎的肺康復研究較多。

2.1.2 肺動脈高壓病人肺康復成果 適宜的肺康復干預對肺動脈高壓病人的運動能力有一定幫助。Talwar等[25]關于肺動脈高壓病人肺康復后運動耐受性的研究結果顯示：肺康復干預12 周后，參與研究的18 例肺動脈高壓病人中有16 例病人運動能力得到顯著改善。

2.1.3 肺間質病及肺纖維化病人肺康復成果 有研究者對肺間質病及肺纖維化病人實施肺康復干預，如Perez-Bogerd 等[26]關于肺康復對間質性肺疾病的短期和長期影響的研究，Huppmann 等[27]關于肺康復對間質性肺疾病病人的影響研究，Wallaert 等[28]關于肺康復對纖維化特發性間質性肺炎病人日常生活體力活動的影響研究，Perrotta 等[29]關于特發性肺纖維化肺康復的益處研究等，結果表明：肺間質病病人在肺康復干預結束后，短期內身體和運動狀態有所改善，但持續效果有待考察；對于特發性肺纖維化病人，肺康復能在一定程度上讓他們受益。

2.1.4 肺手術病人的肺康復研究成果 Sano[30]對肺癌病人肺功能不良圍術期的肺康復效果進行研究，Pehlivan 等[31]就肺移植術前肺康復對肺功能、運動能力和生活質量的效果進行研究，Saito 等[32]以肺癌、COPD 病人為研究對象進行肺康復干預，并對其術后并發癥發生情況進行研究，結果表明：肺康復對圍術期病人的康復有一定正向作用。

2.1.5 其他疾病肺康復成果 美國研究者還將肺康復用于哮喘、肺結核、支氣管擴張、呼吸窘迫綜合征等肺部及其他呼吸系統疾病中，如Cruz 等[33]關于肺康復對成人哮喘的有益作用的研究，Hsieh 等[34]關于嚴重甲型H1N1 流感肺炎ARDS 病人康復后肺功能、運動能力和生活質量的生態評價的研究等，結果顯示：病人自身身體狀態和生活質量得以改善。

2.1.6 家庭、社區及遠距離肺康復 目前，美國學者對家庭、社區及遠距離肺康復的有效性進行了一定程度的研究，如Osadnik[35]對以家庭為基礎的肺康復進行研究，Cecins 等[36]對以社區為基礎的非醫療機構的肺康復可行性和有效性進行探索，Inskip 等[37]從衛生保健專業角度為病人提供遠程肺康復指導，結果表明：家庭、社區及遠距離肺康復效果不明確，提示研究者仍需進一步深入探究。

2.2 國內肺康復研究成果 中國知網數據庫數據顯示：目前我國肺康復研究主要涉及臨床醫學、中醫學和腫瘤學等學科，研究內容主要以COPD、肺功能和改善病人生活質量等為主。臨床醫學、中醫學和腫瘤學概念廣泛，進一步研究后發現：COPD、ARDS、肺癌、腦卒中4 種疾病與肺康復研究密切相關。

2.2.1 COPD 病人肺康復研究成果 國內COPD 病人肺康復研究涉及的肺康復模式有肺康復護理、運動康復訓練配合藥物治療、綜合性肺康復計劃等。研究方法主要為隨時對照試驗。結果判斷指標主要為一秒用力呼氣容積（FEV1）、第一秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例（FEV1/FVC）、吸氣0.1 s 口腔閉合壓（P0.1）、最大吸氣壓(PImax)、最大呼氣壓(PEmax)、6 min 步行距離(6MWD)等。研究內容主要為肺康復對COPD 病人生活質量及臨床康復的影響、將我國傳統鍛煉方法和中醫學融入COPD 病人肺康復的效果。其中，將我國傳統鍛煉方法融入COPD 病人肺康復的相關研究結果表明：中國傳統鍛煉可在一定程度上幫助COPD 肺康復病人提高運動耐力、降低呼吸困難程度，提高呼吸肌耐受力。其常用鍛煉方法包括八段錦[38]、六字訣鍛煉[39]、中醫呼吸導引、太極拳、五禽戲、中醫吐納法、太極禪[40]等方法。將我國中醫學融入COPD 病人肺康復的相關研究結果表明：部分中醫療法融入COPD 病人肺康復可以在一定程度上減輕病人呼吸困難癥狀，改善其肺功能，并提高其運動能力，如中藥霧化[41-43]、中醫推拿理療、助陽通痹法、穴位貼[44]、參杞歸陳湯、金水六君煎加減、利金湯、補肺益氣湯和六君子湯、補肺湯加減方、扶肺固腎膏[45]等。

2.2.2 肺癌病人肺康復研究成果 肺康復對肺癌病人改善身體機能和生活質量有正向作用。目前肺癌病人肺康復研究的主要內容為肺癌病人圍術期肺康復[46]、肺康復對肺癌病人肺功能恢復的影響。其中，肺癌病人圍術期肺康復研究又以多學科肺康復干預在肺癌圍術期的應用、術前肺康復對肺切除肺癌病人的影響[47]、肺康復對肺癌病人圍術期生活質量的影響、肺康復訓練對肺癌術后化療病人生活質量的影響等為主要研究內容。肺康復對肺癌病人肺功能恢復的影響又以護理干預聯合肺康復對肺癌病人肺功能恢復的影響、肺康復訓練對肺癌病人功能恢復的影響等為主要研究內容。

2.2.3 腦卒中病人肺康復研究成果 需要改善呼吸功能的腦卒中病人在接受肺康復干預后呼吸系統功能可以得到一定程度改善且無不良反應[48]。目前，我國對腦卒中病人肺康復的研究主要包括兩方面：肺康復訓練對腦卒中病人肺功能的影響、肺康復對腦卒中氣管切開術后病人的影響。

2.2.4 ARDS 病人肺康復研究成果 我國對ARDS病人肺康復的研究結果顯示：早期分階段肺康復對ARDS 病人的病情改善有一定正向作用[49]。

3 中美肺康復實踐推廣情況

隨著肺康復研究、實踐不斷深入，各個國家、地區已經發展、形成既有共性又有鮮明特色的肺康復實踐之路。中美肺康復實踐推廣情況詳見表1、表2。目前國內肺康復剛剛起步，部分醫院在康復科增加了肺康復方向或組建肺康復團隊，如中日友好醫院設有運動心肺康復門診，北京人民解放軍總醫院成立肺康復團隊等。但較少有慢性呼吸問題病人會主動尋求肺康復相關訓練，病人整體的依從性也不高，可能與國內病人對肺康復認識不足及肺康復本身見效慢有關。表明我國肺康復實踐及推廣工作仍需加強。

表2 我國肺康復實踐推廣情況

4 建議

①擴大肺康復實踐及研究領域：國外肺康復適用范圍十分廣闊，而我國肺康復實踐還處于發展狀態，實踐推廣多用于COPD 病人的輔助治療，有待發展和開拓。研究者可從其他呼吸系統疾病、肺功能改善、提升肺病伴隨其他疾病病人生活質量等方面進行深入研究。②組織編寫基礎宣傳手冊和實踐指南：在我國，大力發展和推廣肺康復的首要任務是讓病人了解肺康復，包括肺康復的內容、特點、適用癥及相關費用報銷等。病人接受無法立竿見影的醫療輔助項目需要經歷認知過程，因此編寫基礎宣傳手冊和實踐指南對肺康復的實踐與推廣具有重要意義。③吸收醫療衛生及其他機構、專家。與國外肺康復工作人員多樣化相比，我國肺康復工作人員組成相對單一，主要為醫護人員。目前我國醫療環境整體處于醫護工作人員緊缺狀態，加之肺康復屬于花費時間較長的綜合康復性項目，僅吸納醫療專業人員實施肺康復壓力較大，醫療機構可引入或吸收其他專家及機構，以醫療衛生機構及人員為主，其他專業機構、人員為輔，合作進行肺康復項目實踐及推廣。④增加肺康復方向醫療衛生人員交流會議。目前我國肺康復領域交流會議數量相對較少，醫療衛生人員交流平臺相對缺乏，建議在行業推動下增加交流平臺與機會，除已有的全國心理學學術會議（肺康復心理效能方面）、全國物理醫學與康復學學術會議、中華醫學會呼吸病學年會等外，進一步為醫護人員增加參與學術交流會議的機會。⑤加入中醫等特色元素進行宣傳推廣。我國當前的肺康復相關實踐模式與理念多由西方引入，為了使肺康復實踐進一步發展，發展本土化尤為重要。中醫在養生和康復方面被接受度較好，建議將中醫臨床和養生學中有關肺功能康復的內容與西方肺康復理念相結合，促進肺康復在我國的本土化、特色化發展與實踐。⑥利用現代媒體技術進行宣傳。我國醫院服務資源有限，社區和家庭醫療服務資源尚未被充分開發。在互聯網信息資源發達的情況下，可以適當考慮開發“互聯網+社區醫療”“互聯網+家庭醫療”等肺康復模式。