看圖對話教育與基于授權理論的健康教育在2 型糖尿病病人中的應用

劉 麗，謝仙萍，尉小芳

（1.山西醫科大學，山西 030001；2.山西白求恩醫院）

糖尿病是由遺傳、環境等多種因素相互作用引起的慢性、終身性疾病，目前尚不能被根治，因此病人需要接受連續的醫療照顧與支持。為了幫助病人更好地進行健康決策，國外專家共同編寫了糖尿病自我管理教育及支持（diabetes self-management education and support，DSME/S）的聯合立場聲明，對DSME/S 的基本原則、時機、方式和類型進行總結[1]。我國對糖尿病病人的健康教育實施較晚，教育內容缺乏統一標準，加之病人自我管理行為不高，大部分病人自我管理能力處于中等水平[2]。本研究采用類試驗方法，比較3 種健康教育方式對2 型糖尿病病人血糖及自我管理行為的影響，旨在為構建適合我國糖尿病病人的健康教育與支持系統，制定有效的病人自我管理能力提升策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，抽取2018 年5 月—2018 年10 月入住某三級甲等醫院內分泌科的2 型糖尿病病人作為研究對象。納入標準：①符合1999 年世界衛生組織（WHO）糖尿病分類與診斷標準的2 型糖尿病病人；②年齡≥18 歲的病人，性別、文化程度不限；③糖尿病患病時間≥1 年的病人；④正在使用糖尿病藥物和（或）胰島素治療的病人；⑤生活自理，意識清楚，能夠理解并正確回答問題的病人；⑥自愿參加本研究并填寫知情同意書的病人。排除標準：①合并嚴重腦、心、腎、眼、足和神經系統并發癥，如腎病Ⅳ期或肌酐＞176.8 μmol/L、心功能Ⅲ級以上、有腦血管意外后遺癥的病人；②精神異常的病人；③合并惡性腫瘤，近半年內接受放療、化療的病人；④正在參加其他類似研究的病人。按入院時間將病人分為對照組49 例，試驗1 組和試驗2 組各48 例。研究過程中，對照組轉科1例，拒絕繼續參加2 例，失訪3 例，最終完成研究43 例，病人脫落率12.2%；試驗1 組失訪2 例，未按要求完成試驗2 例，最終完成研究44 例，病人脫落率8.3%；試驗2 組失訪1 例，未按要求完成試驗4 例，最終完成研究43 例，病人脫落率10.4%。3 組病人脫落率及社會人口學資料、疾病相關資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。3 組病人社會人口學與疾病相關基線資料詳見表1。

表1 3 組病人社會人口學與疾病相關基線資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用糖尿病病人常規健康教育，包括大講堂、入院宣教、出院指導、發放健康教育手冊等，主要采用糖尿病知識講座形式在醫院健康教育室對住院病人實施4 次健康教育，每次1.5 h，內容包括什么是糖尿病、適合病人經濟情況的血糖監測方式、合理飲食、運動、糖尿病并發癥、胰島素注射。

1.2.2 試驗1 組 采用基于看圖對話工具的小組式教育。糖尿病健康教育護士借助國際糖尿病聯盟推出的4 幅看圖對話工具開展4 次小組討論，每次討論均安排5～10 例病人參加，時間1.5 h，內容包括什么是糖尿病、適合病人經濟情況的血糖監測方式、合理飲食、運動、糖尿病并發癥、胰島素注射。以“什么是糖尿病”圖片舉例，具體過程為召集自愿參加本次討論的病人；教育者進行自我介紹，說明此次討論的主題及形式，將“什么是糖尿病”圖片展示給病人；病人簡單介紹自己的病程、用藥、糖尿病自我管理存在的問題及想學習的知識；向病人發放對話卡片，卡片上注明本次討論的主要問題，讓病人依次讀出卡片內容；針對每個問題進行討論，病人討論結束后，教育者對各個問題進行總結，糾正討論中不正確的地方，強化病人知識；小組討論結束后，讓病人根據討論內容寫出1 個或2 個健康目標，教育者調動各種資源幫助病人實現目標；回顧討論內容，約定下次討論時間及內容。

1.2.3 試驗2 組 采用基于授權理論的一對一健康教育。授權干預方案通過總結文獻[3-9]及內分泌專家意見得出。將授權理論的5 個基本步驟：確立問題、表達感情、設立目標、制定計劃、效果評估貫穿在整個干預過程中。授權教育干預方案具體內容見表2。

表2 授權教育干預方案

1.3 評價指標 ①自我管理行為：于干預前及干預后1 個月、3 個月采用改良版自我管理行為量表（The Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA）進行評價。該量表由Toobert 等[10]在分析7 項自我管理行為量表相關研究的基礎上形成，包括總體飲食、具體飲食、運動、血糖監測、足部護理、吸煙情況6 個維度，共11 個條目。吸煙條目不計分，回答為是或否，其他條目按0～7 分計分，0 分表示過去7 d 未曾進行相應的自護行為，7 分表示過去7 d 每天都有相應的自護行為。第4 題為反向計分題。量表總分為0～70 分，總分越高代表糖尿病自我管理行為越好。總量表Cronbach's α 系數為0.918，五因素模型相對擬合指數和擬合優度指數均超過0.98[11]。②血糖：于干預前及干預后1 個月和3 個月比較病人空腹血糖及餐后2 h 血糖。其中，干預前血糖采用病人入院檢查時所測血糖，干預后1 個月和3 個月血糖采用隨訪時由病人自行記錄在出院隨訪手冊上的最后1 周的數據平均值。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；定量資料采用均數±標準差（）表示，資料滿足正態性與方差齊性，組間比較采用t檢驗或方差分析；若不滿足，組間比較采用兩獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗或多個獨立樣本的Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組病人干預前后空腹血糖比較 雙因素重復測量方差分析結果顯示：病人空腹血糖存在交互效應（F=4.412，P=0.015）。因此，對健康教育方式與干預時間進行單獨效應分析，并用Bonferroni 法進行多重比較，結果顯示：對照組病人干預后1 個月空腹血糖與干預前比較，差異有統計學意義（P=0.000），干預后3 個月空腹血糖與干預前比較，差異無統計學意義（P=0.067）；試驗1 組病人與試驗2 組病人干預后1 個月、3 個月空腹血糖與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預后1 個月，試驗1 組病人空腹血糖與試驗2 組病人比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病人空腹血糖均優于對照組病人（P＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 3 組病人干預前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

表3 3 組病人干預前后空腹血糖比較（） 單位：mmol/L

①與干預前比較P＜0.05。

表4 3 組病人干預后1 個月空腹血糖兩兩比較 單位：mmol/L

2.2 3 組病人餐后2 h 血糖比較 雙因素重復測量方差分析結果顯示：病人餐后2 h 血糖存在交互效應（F=4.278,P=0.012）。因此，對健康教育方式與干預時間進行單獨效應分析，并用Bonferroni 法進行多重比較。健康教育方式單獨效應檢驗結果顯示：干預前、干預后1 個月，3 組病人餐后2 h 血糖比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后3 個月，3 組病人餐后2 h 血糖比較，差異有統計學意義（P=0.002）。采用Bonferroni 法進行多組間多重比較，結果顯示：干預后3 個月，試驗1 組病人與試驗2 組病人餐后2 h 血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病人餐后2 h 血糖均高于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。對干預時間的單獨效應檢驗結果顯示：對照組病人、試驗1 組病人與試驗2 組病人干預后1 個月、3 個月餐后2 h 血糖與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5、表6。

表5 3 組病人干預前后餐后2 h 血糖比較（） 單位：mmol/L

表5 3 組病人干預前后餐后2 h 血糖比較（） 單位：mmol/L

①與干預前比較P＜0.05。

表6 3 組病人干預后3 個月餐后2 h 血糖兩兩比較 單位：mmol/L

2.3 3 組病人干預前后自我管理行為得分比較 雙因素重復測量方差分析結果顯示：病人自我管理行為得分存在交互效應（F=13.570，P＜0.001）。干預措施單獨效應檢驗結果顯示：3 組病人干預后1 個月、3 個月自我管理行為得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。采用Bonferroni 法進行多重比較，結果顯示：干預后1 個月、3 個月，試驗1 組病人與試驗2 組病人自我管理行為得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但其自我管理行為得分均優于對照組病人，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預時間單獨效應檢驗結果顯示：對照組病人、試驗1 組病人與試驗2 組病人干預后1 個月、3 個月的自我管理行為得分與干預前比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表7～表9。

表7 3 組病人干預前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

表7 3 組病人干預前后自我管理行為得分比較（） 單位：分

①與干預前比較P＜0.05。

表8 3 組病人干預后1 個月自我管理得分兩兩比較 單位：分

表9 3 組病人干預后3 個月自我管理得分兩兩比較 單位：分

3 討論

3.1 看圖對話教育與基于授權理論的健康教育對2型糖尿病病人血糖的影響 血糖控制指標是糖尿病病人健康教育效果的主要生化評價指標。本研究結果顯示：接受常規健康教育、看圖對話教育、基于授權理論的健康教育的病人干預后空腹血糖均有改善，與國內外研究結果相似[3,12-14]，說明健康教育對2 型糖尿病病人血糖控制是有效的。進一步分析發現，干預后1 個月，接受看圖對話教育與基于授權理論的健康教育的病人空腹血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病人空腹血糖均優于對照組病人（P＜0.05）。與孫月明等[12-13]研究結果相似，提示病人主動參與糖尿病管理的效果優于病人被動接受教育的效果，因此臨床上開展健康教育時應積極提倡病人主動參與，提升病人自我效能，從而獲得更好的干預效果。干預后3個月，接受看圖對話教育與基于授權理論的健康教育的病人餐后2 h 血糖比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病人餐后2 h 血糖均高于對照組病人（P＜0.05）,說明看圖對話教育與基于授權理論的健康教育對2 型糖尿病病人餐后2 h 血糖的干預作用不明顯，可能與病人離院后依從性下降等因素有關。

3.2 看圖對話教育與基于授權理論的健康教育對2型糖尿病病人自我管理行為的影響 自我管理行為得分可以反映病人在生活中的自我管理情況。本研究結果顯示：接受常規健康教育、看圖對話教育、基于授權理論的健康教育的病人干預后自我管理能力高于干預前；干預后1 個月和3 個月，接受看圖對話教育與基于授權理論的健康教育的病人自我管理行為得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但兩組病人自我管理行為得分均高于對照組病人（P＜0.05）,與Chen等[3,15-16]研究結果相似，說明健康教育對提升2 型糖尿病病人自我管理能力有積極作用，其中看圖對話教育與基于授權理論的健康教育的作用比常規健康教育更顯著。分析其原因，知信行理論模式認為只有當病人了解正確的衛生保健知識與信息，形成正確的健康信念，才能促使行為改變，而不同的健康教育形式會導致病人獲取不等量的信息，從而導致行為改變存在差異[17]。接受看圖對話教育與基于授權理論的健康教育的病人都參與討論，會提出自己的疑問，同時教育者還會讓病人根據其存在的問題，制定階段性目標并督促病人完成，有利于促使病人行為改變，提高病人血糖控制效果。從自我管理行為隨時間的變化趨勢來看，3組病人自我管理行為得分先增加后降低，干預后1 個月得分最高，提示短期的健康教育并不能長時間改變病人行為，醫務人員還需將健康教育延伸到社區及家庭，病人出院后還需定期接受強化教育。目前，美國在糖尿病病人管理方面已取得一定成果，如具備了大量糖尿病病人管理經驗，編寫了糖尿病自我管理教育及支持的聯合立場聲明，形成了糖尿病管理國家標準[18-20]，而我國在此方面還處于探索階段，今后需在相關方面繼續進行深入研究。

3.3 看圖對話教育與基于授權理論的健康教育干預時間比較 看圖對話小組式教育與一對一授權教育都是以病人為中心，讓病人主動參與糖尿病的自我管理。本研究中每例病人的干預時間均保證在6 h 左右，看圖對話教育是以小組討論的形式進行干預，每次小組討論人數為5～10 人；而基于理論授權教育是以一對一的形式進行干預，教育者每次只能干預1 例病人，因此在干預相同數量的病人時，看圖對話教育所花的時間成本更少。

4 小結

常規健康教育、看圖對話教育、基于授權理論的健康教育均能改善2 型糖尿病病人的血糖水平及自我管理行為，其中看圖對話教育與基于授權理論的健康教育作用效果相近且均優于常規健康教育，但干預相同數量的病人時，看圖對話教育比基于授權理論的健康教育花費時間少。受人力、財力限制，本次研究干預時間較短，且評價指標也僅納入個人自我管理行為及血糖2 類，今后還可收集健康教育后病人的滿意度、治療與自我管理的經濟成本數據、長期效果等資料以提高研究結果的科學性。