基于PERMA模式的積極心理干預對腦卒中病人傷殘接受度及自理能力的影響

朱 婷，黃雅蓮，方艷春，劉愛華，羅香蓮，徐俊敏

（1.南華大學護理學院,湖南 421001；2.邵陽市中心醫(yī)院）

傷殘接受度是指個體對自身傷殘狀態(tài)的接受程度,對傷殘接受表明個體能正視自身的肢體現(xiàn)狀，并正確處理由此造成的不良影響[1]。腦卒中是我國居民死亡的首位原因[2]，也是造成居民殘疾的危險因素。研究結果顯示：由腦卒中造成的病人殘疾比例達75%，直接損失達400 億元[3-4]。李婷等研究結果表明：腦卒中引發(fā)病人殘疾后，殘肢會造成病人個人形象紊亂、自理能力下降、經濟壓力過大等負性影響，進而使病人傷殘接受度較低[5]，焦慮、抑郁、自卑等負面情緒增加，甚至誘發(fā)自殺行為[6-7]。臨床多針對腦卒中病人負面情緒進行心理干預，這一方法雖然能在一定程度上提升病人臨床診療依從性，降低病人負面心理情緒[8]，但由于積極品質的正性引導較少[9]，不利于發(fā)掘病人積極品質，運用潛在力量促進人和社會發(fā)展，提升人們幸福感[10-11]。PERMA 模式是積極心理學對幸福定義進行拓展后提出的新型幸福模式[12]，它將幸福感的影響因素歸納為積極情緒、投入、人際關系、意義以及成就5要素[13]，認為擁有這5 個要素,人們就可以擁有自己的快樂,享受蓬勃的人生[14]。目前，積極心理學已成功應用到精神分裂癥[15]、癌癥[16]等病人中。但其是否適用于腦卒中傷殘病人還未得到證實。為此，本研究將基于PERMA 模式構建的積極心理干預應用于腦卒中病人，旨在探索其對病人傷殘接受度及生活自理能力的影響，進而為基于PERMA 模式的積極心理干預措施的臨床應用提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年10 月—2019 年3 月湖南邵陽某三級甲等醫(yī)院康復科住院的腦卒中病人作為研究對象。納入標準：①符合全國第四屆腦血管病的診斷標準[17]，經顱腦CT 或核磁共振檢查確診為腦卒中；②病情相對穩(wěn)定且自愿參與本研究；③意識清楚，可以溝通交流，具有基本閱讀、理解能力并能在輔助下完成問卷；④年齡40～70 歲；⑤修正Rankin 量表評分[18](Modified Rankin Scale,MRS)為4 分，即中重度殘疾（不能獨立行走，日常生活需別人幫助）。排除標準：①處于腦卒中急性期[19]；②伴有嚴重并發(fā)癥或合并癥，如伴有嚴重肝腎功能不全、心力衰竭、心肌梗死等；③有精神疾病或意識、語言、認知障礙；④住院時間短于1個 月。按 兩樣本均數(shù)比較 公 式“n1=n2=2[(μα+μβ)/(δ/σ)]2+0.25μa2”計算所需樣本量，其中，μα和μβ分別為與檢驗水準α 和Ⅱ型錯誤概率相對應的μ 值，σ為兩總體均數(shù)之差值，σ為總體標準差。雙側α 取值0.05，1-β 取值0.90，假定δ/σ=0.95[20]，計算獲得兩組有效樣本量各為24 例?？紤]到失訪等情況，試驗組和對照組各應納入樣本量35 例。采取簡單隨機分組方法進行分組：①編號，即對70 例符合條件的研究對象按入院時間進行1～70 的編號；②獲得隨機數(shù)字，即從隨機數(shù)字表中任意一個數(shù)開始沿著任一方向（方向必須相同）獲取每個研究對象的隨機數(shù)字；③求余數(shù)，即隨機數(shù)除以2；④分組，即余數(shù)為0 納入對照組，余數(shù)為1 納入試驗組。研究過程中因失訪2 例，轉院2 例，出院3 例，最終試驗組納入有效病人31 例，對照組納入有效病人32例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,詳見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，病人均知情，并簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 住院即開始接受責任護士連續(xù)8 次的常規(guī)健康教育，每周2 次，每次30～50 min。8 次健康教育主題分別為：①腦卒中病人肢體放置、坐立、行走的正確方式；②腦卒中病人康復鍛煉的正確方式；③腦卒中的發(fā)病機制、危險因素介紹；④腦卒中的家庭緊急處理方式；⑤腦卒中的常見癥狀及治療方案；⑥腦卒中病人的合理飲食習慣；⑦如何預防腦卒中復發(fā)；⑧腦卒中病人日常生活護理要點。

1.2.2 試驗組 成立積極心理干預小組，包括研究生導師2 名、康復科醫(yī)生1 名、心理學研究生1 名、心理咨詢師1 名、康復治療師1 名、護理研究生1 名、護士3 名。通過查閱積極心理學、PERMA 模式及腦卒中相關文獻，結合干預預期目標，討論制定積極心理干預方案初稿。選取8 例滿足納入及排除標準的病人進行預試驗，收集病人反饋意見，總結干預中存在的問題，再次修正方案后得出方案定稿。PERMA 模式積極心理干預方案見表2。試驗組在常規(guī)健康教育基礎上接受連續(xù)8 次的基于PERMA 模式構建的積極心理作業(yè)坊（訪談+練習）。訪談方式為一對一，訪談每周2 次，每次30～50 min。

表2 PERMA 模式積極心理干預方案

1.3 評價指標 ①傷殘接受度：干預前、干預結束后、干預結束后1 個月采用傷殘接受度量表（ADS）對病人進行評價，量表由陳妮[21]漢化，包括價值觀范圍的擴大、身體形態(tài)的從屬性、對傷殘影響的包容、從對比價值到固有價值的轉變4 個維度，共32 個條目，每個條目采用Likert 4 級評分，總分32～128 分，其中97～128 分為高接受程度，65～96 分為中等接受程度，32～64 分為低接受程度。量表內容效度為0.919，內部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.830，具有良好的信效度。②日常生活自理能力：干預前、干預結束后、干預結束后1個月采用中文版Barthel 指數(shù)（Barthel Index,BI）[22]對病人進行評價，BI 包括10 項日常生活動作，總分0～100 分，得分越高表示病人依賴性越低，自理能力越好。中文版BI 的KMO統(tǒng)計量為0.854，Cronbach's α系數(shù)為0.916，信效度較好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析，定量資料以均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示，ADS 總分及各維度得分、BI 得分的兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間差別效應比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（見表3）

表3 兩組不同時段傷殘接受度各維度、總分及BI 指數(shù)評分比較（） 單位：分

表3 兩組不同時段傷殘接受度各維度、總分及BI 指數(shù)評分比較（） 單位：分

① P＜0.05。

3 討論

3.1 中重度殘疾的腦卒中病人傷殘接受度較低 本研究試驗組病人干預前ADS 總分為（62.81±9.60）分，低于柴倩文等[23]于天津調查所得數(shù)據(jù)（73.56±15.44）分，屬于量表的低接受度范圍。原因可能如下：①研究對象Rankin 量表評分為4 分，即中重度殘疾。Rankin量表評分越高，病人自理能力越差，生活質量越低。病人自身更易產生拖累家庭、自暴自棄的消極想法，故較中輕度殘疾更難以接受傷殘事實[24]。②研究調查區(qū)域為4 線城市，經濟較天津落后，居民平均收入較低，病人家庭經濟壓力較大，更易產生焦慮、愧疚甚至負罪感等負面情緒，與李婷等[5]研究結果“病人負面情緒越多，傷殘接受度越低”一致。

3.2 基于PERMA 模式的積極心理干預能提高腦卒中病人的傷殘接受度 本研究通過圍繞影響幸福的五大元素開展連續(xù)8 次的積極心理作業(yè)訪（訪談+練習），在一定程度上有助于腦卒中傷殘病人提高積極情緒，正視傷殘現(xiàn)狀，研究結果顯示：干預結束后試驗組病人ADS 總分由（62.81±9.60）分提高到（76.84±4.04）分，干預主效益差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與Wang 等[25-26]研究結果相似。原因可能如下：①隨著病程延長、病情好轉，病人自身心理會不斷進行自我調適，慢慢接受傷殘的事實[27]。②積極干預中護理人員首先會通過對病人進行疾病與自我的積極訪談，組織病人進行同伴交流練習，進行非理性信念的矯正訪談以拉近護患距離，幫助病人樹立克服傷殘現(xiàn)狀的信心并逐步改正其對疾病的錯誤認識；然后護理人員會通過開展“3 件好事”練習、積極用語練習、“福流”練習、角色扮演練習、功能鍛煉練習、人生意義訪談等幫助病人找到有意義的目標、有趣的事件及潛在成長的能力，有利于提高病人自身價值感[28]。感恩品質的培養(yǎng)及人際交往的拓展，有利于激發(fā)病人對親情、友情、社會的責任感，在一定程度上減弱病人對傷殘的關注度，促進其建立更加科學、完善的價值觀[29]。根據(jù)病情進展制定動態(tài)鍛煉目標，有利于強化病人康復意識，引導病人重視自身能力和價值。本研究通過積極訪談與練習有利于幫助病人形成積極的思維方式，幫助病人發(fā)掘自身價值，從而提高病人正視傷殘的信心，改善病人傷殘接受水平。

3.3 基于PERMA 模式的積極心理干預能提高腦卒中病人的生活自理能力 積極心理干預結束后，試驗組病人BI 得分由（33.06±5.87）分提高到（44.52±4.54）分，生活自理能力增強，干預主效益差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與李洪艷等[30]研究結果一致。原因可能如下：①圍繞疾病與自我的積極認知、非理性信念的積極矯正及人生意義開展訪談，有利于幫助病人從意識層面消減對傷殘事實的屈服、逃避心理，引導病人勇于正視病情現(xiàn)狀，并通過同伴交流等方式構建戰(zhàn)勝自我、挑戰(zhàn)病魔的信心。拉扎勒斯壓力與應對模式曾提出積極的“面對”有利于解決問題、緩解情緒，減輕心理的不良應激反應[31]。故隨著“面對”態(tài)度的轉變，病人的部分日常自理活動，如進食、穿衣、如廁等由一味逃避、依賴的應對方式轉變?yōu)槊鎸Α⒎e極嘗試，在一定程度上提高了病人生活自理能力。②記錄“3 件好事”有利于培養(yǎng)病人感恩、向上的積極品質，幫助病人用“愛的眼睛”發(fā)現(xiàn)家庭中、朋友間、就醫(yī)環(huán)境內的溫暖，無形中給予病人心理慰藉與支持。③功能鍛煉目標的靈活制定，有利于激發(fā)病人功能鍛煉的主動性，加之家庭支持和病情好轉，病人功能鍛煉積極性不斷強化，形成了心理至行為的良性循環(huán)，促進了病人部分日?；顒樱绮叫谢顒印ⅲù?椅）自主轉移等能力提高。家庭對病人的支持度越高，病人的功能鍛煉積極性越好，病人的自理能力改善越好，與陳巧鴿等[32-33]研究結論一致?？梢?，在常規(guī)醫(yī)療康復基礎上增加積極心理干預能有效提高病人自理能力。

4 小結

基于PERMA 模式的積極心理干預通過提高病人積極情緒、進行“福流”狀態(tài)體驗、改善病人人際關系、幫助病人獲得成就感、幫助病人正確定義人生等連續(xù)8 次的積極心理作業(yè)坊，提高了腦卒中病人傷殘接受度及生活自理能力。但由于時間、人力等限制，本研究樣本量不大，干預時間不長，未來有待進一步深入研究。