磁共振小腸成像技術診斷克羅恩病的關鍵指標研究

董麗偉，陳峰，趙應滿, 莊曉曌，李明，陳超超，藍程

海南省人民醫院/海南醫學院附屬海南醫院 a. 放射科；b. 消化內科，海南 海口 580311

引言

克羅恩病（Crohn’s Disease，CD）是一種慢性特發性腸道炎癥性疾病，病因不明，早期診斷困難，治療難度大[1-2]。目前認為，免疫調節紊亂是CD的主要發病機制，消化道內鏡、病理和影像學表現是其主要診斷依據[3-4]。膠囊內鏡可以顯示胃鏡和結腸鏡不能觀察到的中消化道區域，但存在漏診和嵌頓風險[5]。小腸鏡能夠完整顯示小腸病變并進行活組織病理檢查，但侵入性、創傷風險和設備操作要求高限制了其在CD中的臨床應用[6]。磁共振小腸成像（Magnetic Resonance Enterography，MRE）無輻射、無侵入和創傷，對腸道炎癥、纖維化及腸管周圍病變均能較好顯示[7-8]，但其指標較多，為提高診斷效率，本文擬對MRE診斷CD的關鍵指標進行探討。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年1月至2021年4月在海南省人民醫院住院的70例CD患者的信息，包括患者的病史、體征、血清學檢查、內鏡檢查、病理報告及影像學檢查資料，由2位正高職稱的炎癥性腸病（In flammatory Bowel Disease，IBD）方面的專業醫生進行分析，明確其診斷。患者年齡14～37歲，平均年齡23.5歲，男性56例，女性14例，其中確診55例，擬診12例，其他診斷3例，確診患者均符合CD診斷標準[9]。該研究獲得海南省人民醫院倫理委員會批準，所有患者在進行MRE檢查前均取得患者本人及其監護人的書面知情同意。

1.2 儀器與方法

本研究使用3.0 T Skyra型超導磁共振成像系統（德國西門子公司）。檢查當天患者行常規腸道準備，口服25%甘露醇2000 mL，掃描前15 min肌肉注射東莨菪堿20 mg。掃描序列包括平掃和增強，注射速率2.5 mL/s，注射量15 mL，注射后以2.5 mL/s加入20 mL生理鹽水，注射開始后動脈期掃描時間設定為35 s，受檢者保持呼吸；80 s再掃靜脈期，5 min后行延遲掃描（表1）。主要進行冠狀位掃描，必要時加掃矢狀位及曲面重建，掃描范圍從膈肌到恥骨聯合。除DWI外，所有序列要求受檢者屏氣掃描。

表1 MRE主要掃描技術參數

收集所有患者MRE圖像及報告資料，由2位具有正高職稱的影像學專家（從事腹部MRI診斷20年以上）在不知曉最終診斷的情況下進行判讀。選取腸壁厚度、全層強化、腸腔狹窄、彌散受限、脂肪間隙、梳子征、腸系膜淋巴結腫大、膿腫、瘺管等作為分析指標[10-15]（表2）。

表2 MRE影像學指標

1.3 計算指標

以臨床診斷作為金標準，計算MRE各項指標的靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值、OR值、95%可信區間（Confidence Interval，CI）：① 靈敏度=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）×100%；② 特異度=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%；③ 陽性預測值（Positive Predictive Value，PPV）=真陽性人數/（真陽性人數+假陽性人數）×100%；④ 陰性預測值（Negative Predictive Value，NPV）=真陰性人數/（真陰性人數+假陰性人數）×100%。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0進行統計學分析，計數資料以%表示，對數據進行χ2檢驗和單因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 靈敏度和特異度

靈敏度前3位分別是全層強化95.56%、腸壁厚度91.49%和腸腔狹窄88.00%；特異度前3位是全層強化、腸壁厚度和腸腔狹窄，均為100%，與診斷金標準相比P＞0.05，提示無顯著差異。其余指標的靈敏度和特異度均較低，與臨床金標準有顯著差異（P＜0.05）（表3）。

表3 MRE指標診斷CD的靈敏度及特異度

2.2 陽性預測值和陰性預測值

陽性預測值最高的前3位分別是腸腔狹窄88.00%、腸壁厚度86.00%、全層強化86.00%，陰性預測值最高的前3位是瘺管70.00%、彌散受限61.76%、膿腫30.77%（表4）。

表4 MRE指標診斷CD的PPV和NPV（%）

2.3 OR值和95%CI

腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄的OR值分別為2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分 別 為 3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666（表5）。

表5 MRE指標的OR值和95%CI

2.4 MRE影像學指標的典型圖像

患者，男，37歲，因反復右下腹疼痛伴消瘦半年余入院。MRE顯示與周圍腸管相比，其升結腸近回盲部腸壁明顯增厚達5 mm以上（圖1a箭頭所示）；其升結腸近回盲部腸腔明顯狹窄，超過腸腔全周2/3以上，其近端腸腔有擴張（圖1b箭頭所示）；與周圍腸管相比，其升結腸近回盲部腸壁明顯全層強化（圖1c箭頭所示）。

圖1 MRE影像學指標的典型圖像

3 討論

慢性、遷延、復發和進行性進展是CD的特點，由于其發病機制的復雜性，CD的診斷較為困難。雖然內鏡檢查和病理組織學檢查被認為是CD診斷的金標準之一，但侵入性檢查受到患者接受度以及病理專家的診斷經驗的限制。利用無創檢測技術對患者進行早期識別以提高后續侵入性檢查的準確率十分必要。MRE是一種完全無創的檢查技術，可清晰顯示腸管、腸壁及腹腔內的軟組織結構，在CD的診斷中發揮了重要作用。

本文對MRE診斷CD的各項影像學指標進行了初步探討，結果顯示靈敏度前3位是全層強化（95.56%）、腸壁厚度（91.49%）和腸腔狹窄（88.00%），特異度前3位是全層強化、腸壁厚度和腸腔狹窄，均為100%，提示這三個指標具有很好的靈敏度和特異度，與臨床綜合診斷結果也比較符合。Biernacka等報道腸壁厚度、狹窄以及腫大的腸系膜淋巴結是MRE診斷CD的獨立預測因子[16]。在本研究中，腸系膜淋巴結腫大的靈敏度僅62.00%，特異度僅29.41%，造成這種差異的原因目前尚不清楚，可能與患者的疾病狀態以及檢查設備的不同有關。Naganuma等[17]報道MRE發現潰瘍和嚴重狹窄可以預測經抗腫瘤壞死因子治療的CD患者的預后。進一步計算這些指標的PPV和NPV，發現PPV最高的三項為腸壁厚度（86.00%）、全層強化（86.00%）和腸腔狹窄（88.00%），其NPV值最低（分別為6.00%、10.00%和10.00%）；而PPV最低的三項為膿腫（60.53%）、瘺管（46.34%）和彌散受限（44.83%），其NPV值最高（分別為30.77%、70.00%、61.76%），說明這些指標有助于排除CD的診斷而不是完全無價值。

本研究對MRE影像學指標診斷CD的關聯強度進行了分析，發現腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄的OR值分別為 2.1348、1.3378、1.1733，95%CI分別為3.5493～0.7203、2.5593～0.1162、1.98～0.3666。一般而言，OR值越高，其關聯度越強。當然這三項指標的95%CI范圍較大，均包含了1，其可信度相對偏弱，這可能是總體樣本量偏小造成的。

Somwaru等[18]報道MRE同糞鈣衛蛋白、結腸鏡聯合檢查可提高CD的診斷率并可作為監測的手段。Soydan等[19]報道，與結腸鏡相比，MRE可用于CD的病情評估和治療反應。 最近，Alahdab等[20]報道MRE所發現的大多數小腸病變最終都未能確診為CD，其主要原因有：① 小腸CD較少見；② 是否對MRE影像學指標進行了優化。本研究納入的小腸病變較少，亦未單獨分析，導致了本研究存在一定的局限性，本研究的結論還需要今后加大樣本量進一步研究。

4 結論

本研究利用回顧性分析方法發現診斷CD時MRE的關鍵影像學指標中腸壁厚度、全層強化和腸腔狹窄是相對最好的指標，對診斷CD有較好的提示作用。下一步需擴大樣本量，按患者病情進行分層研究，以獲得更多的結論。