全面質量管理在提高病案編碼準確率時的應用

武 嬋

（南京市高淳人民醫院 211300）

病案主要記錄醫護人員對患者實施診療的全過程，其內容應保證準確、完整，且具有法律效力。病案的管理工作至關重要，不僅便于核查患者疾病檢查、治療全過程，同時也是避免醫療糾紛的依據之一，其管理質量與醫院整體形象息息相關。通常病案會涉及兩個編碼，即住院號與病案號，編碼準確率直接反映出病案管理質量水平[1]。本文以2019.1-2019.12我院收治300 例住院患者病案為例，闡述全面質量管理的措施及作用，內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時間范圍為2019 年1 月-2019年12 月，回顧性分析我院收治住院患者病案300 份，進行隨機分組，對照組共計患者病案150 份，包括男患者病案86份，女患者病案64 份，患者年齡最小為21 歲，最大為89 歲，平均年齡（48.5±1.7）歲。其中普外科病案85 份，消化內科病案24 份，骨科病案22 份，神經內科病案19 份。觀察組共計患者病案150 份，包括男患者病案87 份，女患者病案63 份，患者年齡最小為20 歲，最大為88 歲，平均年齡（48.6±1.6）歲。其中普外科病案84 份，消化內科病案25 份，骨科病案21份，神經內科病案20 份。對比兩組患者基本資料無統計學差異（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采取常規病案管理，即統一整理病案，統一保存等。觀察組采取全面質量管理，具體措施為：

1.2.1 計劃階段：科室內需明確執行全面質量管理的目標，并以病例書管理的源頭為基礎，設計相關人員的培訓計劃、病例書書寫規范、保管規范等，同時建立針對病例書的審核機制，包括病歷質量檢查、病理指標核對、病歷質量評估標準、獎懲標準等，以方便在后續執行階段時做到有據可依[2]。

1.2.2 執行階段：首先，應對院內已有的編碼系統開展進一步的升級處理，引入更為先進的質量控制系統彌補以往系統中存在的漏洞和不足。同時，進一步強化院內醫護人員對病歷書寫質量的認知，以培訓的方式提高其職業責任感、病例書書寫規范。還需強化院內系統編碼人員開展培訓工作，提升其對于基本疾病、醫療等知識的掌握程度，以便所編碼的程序能夠進一步滿足醫療機構的需求。利用集體授課的方式講解病例書書寫、保管等操作時所產生的法律責任，利用實際條款提升醫護人員對于病歷管理工作的重視性，并進一步提升其職業道德水平。要求病歷書寫的內容必須充分反映患者接受治療的整個過程和疾病特點，并將病歷的全面性、準確性等納入至相關質量管理，并由科室主任擔任質量監督員，對所有病例書的書寫質量進行全面把控[3]。

其次，深化落實各項培訓計劃，通過培訓的方式使醫護人員進一步了解病例書的書寫質量評估標準，以及對應的獎懲標準內容，從而更準確化、標準化地完成病例書的書寫，嚴格按照院內已有的管理制度開展工作。對于正處于實習或新入職階段的醫護人員需加大培訓力度，由各自帶教醫護人員開展更實際的指導工作，并為其專門設立相關專題性講座，重點說明病歷書寫過程中涉及的規范、電子病歷系統的操作方式等[4]。與此同時，各科室內監管人員需加強對質量控制和管理工作的力度，采取不定期和定期結合的方式抽查病歷書寫情況，并在科室內建立病歷質量實時監督小組，充分利用已有人力資源施行自我監督。另外，院內還可組織專家監督組，采取定期抽查的方式，對各科室病例書書寫情況進行調查，并將相關信息技術反饋至院方。

第三，進一步升級電子病歷系統，并根據當前所應用的系統指定規范化的電子病歷書寫模板，分為科室內專用、院內通用兩大類。所指定模板由院內專家監督組審核后批準使用，代替原有紙質書寫方式。同時在系統中設置時間自動生成功能，將病歷書寫時間直接與網絡時間掛鉤，避免醫護人員擅自修改的情況，進一步提升質量把控的準確性。

1.2.3 檢查階段：對計劃和執行階段工作內容進行檢查，并評估實際工作效果，確認病歷質量管理是否仍存在漏洞或不足，并進一步總結相應的處理措施。

1.2.4 處理階段：將檢查階段發現的問題及時進行反饋，并告知編碼人員病歷系統大致的更新方向。同時進一步強化編碼人員醫療知識的培訓程度，組織相關人員討論，遇到不懂的問題可由院內專科人員進行解答。同時由編碼人員為各科室人員培訓病歷首頁填寫操作培訓，強化檔案管理人員和醫療人員間的溝通，使雙方均能進一步掌握相關知識，以保證實際編碼時的準確性[5]。

1.3 觀察指標 自制評估標準對病案質量進行等級劃分，標準總分為100 分，甲級質量病案評分超過90 分，乙級質量病案評分在70 分-90 分；丙級質量病案評分低于70 分。計算各組病案編碼準確率及返修率。另外對兩組病案管理質量進行評估，評估內容包括：首頁質量、入院記錄質量、病程記錄質量、出院記錄、書寫質量。各分項總計20 分，分數越高，管理質量越佳，反之越差。

1.4 統計學分析 整理研究結果錄入SPSS 18.0 軟件進行統計學處理，利用%形式表示計數資料，經卡方值驗證，利用x±s 表示計量資料，經t 值驗證，通過p＜0.05 表示具有統計學意義。

2 結果

2.1 病案質量分級與編碼準確率、返修率計算對比 觀察組甲級質量病案明顯多于對照組，丙級質量病案相比于對照組較少（p＜0.05），另外觀察組病案編碼準確率高于對照組，返修率低于對照組（p＜0.05），見表1。

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2.2 病案管理質量評分對比 觀察組病案管理各項質量評分均明顯高于對照組（p＜0.05），具體見表2。

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3 討論

根據相關研究顯示，影響病案編碼準確率的因素主要包括五類，其一是醫護人員對病歷書寫系統中首頁信息填寫不夠重視；其二是電子病歷書寫時對診斷順序的重視度不足；其三是病歷中患者疾病名稱填寫不規范；其四是各類信息不完全；其五是編碼人員對臨床知識了解不足[6]。因此，為了更好地提升病案編碼的準確性，可采取全面質量管理模式，利用計劃、執行、檢查和處理四個階段完善管理制度，提高醫護人員對電子病歷書寫標準的重視程度，同時完善編碼人員對臨床基礎知識的了解程度，最大程度規避影響病案編碼準確率的各類因素。