腰硬聯合麻醉在老年下肢骨折患者手術中的應用研究

李小娟 張萬奎

摘要：目的：研究腰硬聯合麻醉在老年下肢骨折患者手術中的應用效果。方法：選取本院2018年3月～2019年5月行手術治療的98例老年下肢骨折患者，按照麻醉方法的不同劃分成單一麻醉組與聯合麻醉組，每組均49例。單一麻醉組采取硬膜外麻醉，聯合麻醉組進行腰硬聯合麻醉。對比兩組生理參數、麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量及不良反應發生率。結果：兩組麻醉后30min平均動脈壓（MAP）與麻醉前相比均降低，而心率（HR）、血氧飽和度（spO2）與麻醉前相比無顯著差異，但聯合麻醉組MAP、HR與單一麻醉組相比較優;聯合麻醉組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量均較單一麻醉組少;聯合麻醉組不良反應發生率8%較單一麻醉組的30%低。結論：老年下肢骨折患者手術中進行腰硬聯合麻醉，可獲得良好的麻醉效果，有助于避免術中各項生理參數發生劇烈波動，且能夠降低不良反應的發生。

關鍵詞：腰硬聯合麻醉，下肢骨折，生理參數，不良反應

中圖分類號：11614 文獻標志碼：A

下肢骨折可導致患者活動受限，嚴重者需長期甚至終身臥床。目前，對于此病常用的方法為手術治療。老年患者生理機能下降、基礎病多，通常無法很好地耐受麻醉。如術中麻醉方法選用不當，易導致患者出現呼吸抑制、低血壓等麻醉不良事件。因此，需為老年下肢骨折患者選擇麻醉效果好且安全性有保證的麻醉方法。既往臨床多采用硬膜外麻醉的方法，但其具有起效緩慢、麻醉用藥量大、骶神經阻滯不全等缺陷。近年來，有研究指出，腰硬聯合麻醉可彌補單一應用硬膜外麻醉的不足，其麻醉操作簡便，起效迅速，阻滯完善，且對生理影響小，尤其適用于老年患者。為進一步驗證腰硬聯合麻醉的有效性與安全性，本研究選取98例老年下肢骨折患者并采用腰硬聯合麻醉、硬膜外麻醉進行分組研究，現報道如下。

1資料與方法

1.1資料

將本院2018年3月～2019年5月接受手術治療的98例老年下肢骨折患者作為研究對象，疾病診斷參照《中國骨質疏松性骨折診療指南》相關標準。納入標準：（1）符合上述有關下肢骨折的診斷標準，且經MRI及cT確診;（2）年齡不低于60歲;（3）美國麻醉師協會（AsA）病情分級為I～Ⅱ級;（4）患者均知情同意并簽字。排除標準：（1）存在嚴重心腦血管疾患，肝、腎、肺嚴重功能病變;（2）對麻藥存在過敏反應;（3）合并其他類型骨折;（4）近期接受過骨科手術;（5）聽力、語言溝通障礙;（6）智力障礙、精神異常。根據所實施麻醉方法的不同劃分成單一麻醉組、聯合麻醉組，各49例。單一麻醉組男27例，女22例;年齡61～81歲，平均年齡（71.39±6.08）歲;骨折類型：脛骨頸骨折21例，股骨粗隆間骨折16例，股骨頭骨折12例。聯合麻醉組男28例，女21例;年齡62～81歲，平均年齡（71.63±6.22）歲;骨折類型：脛骨頸骨折22例，股骨粗隆間骨折14例，股骨頭骨折13例。比較兩組基線資料，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者術前0.5 h均肌注苯巴比妥0.1 mg，東莨菪堿0.3 mg。人手術室后，對患者生理參數進行監測，同時經鼻管吸氧，開放靜脈通道補液。單一麻醉組實施硬膜外麻醉，即取患者右側臥位，選擇L2～3椎間隙作為穿刺點行硬膜外腔穿刺，穿刺完成后向頭部置入導管3 cm，先注入2%的利多卡因5 mL作為試驗量，觀察5 min無脊麻表現則經導管注入2%的利多卡因+1%羅哌卡因混合液8-15 mL。聯合麻醉組實施腰硬聯合麻醉，體位同上，選擇L3-4作為穿刺點行硬膜外穿刺，穿刺完成后于蛛網膜下隙置入腰穿針，見有腦脊液流出后注入1%羅哌卡因2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL，30 s內注藥完畢。后拔除腰穿針，并置人硬膜外導管3 cm，術中在麻醉效果減弱的情況下及時通過硬膜外導管追加適量1.5%的利多卡因。術中所有患者均加強生理參數觀察，有異常情況發生，則立即對癥處理。如血壓下降水平超過30%，則靜脈給予6-15 mg麻黃堿等。

1.3觀察指標

（1）監測兩組麻醉前、麻醉后30 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（spO2），同時記錄兩組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量。（2）觀察兩組麻醉期間有無低血壓、寒戰、呼吸障礙、惡心嘔吐等不良反應發生，并統計不良反應發生率。

1.4統計學方法

應用SPSS18.0軟件處理數據，以（x±s）表示計量資料，用t檢驗;以“%”表示計數資料，以x²檢驗，當P<0.05時，差異具有統計學意義。

2結果

2.1比較生理參數

兩組麻醉前MAP、HR、SpO2測定值比較無顯著差異（P>0.05）;麻醉后30min兩組HR、spO2測定值均無明顯變化（P>0.05），而MAP與麻醉前相比均降低（P<0.05）;聯合麻醉組麻醉后30 min MAP、HR均優于單一麻醉組（P<0.05），詳見表1所列。

2.2比較麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量

聯合麻醉組麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量均少于單一麻醉組（P<0.05），詳見表2所列。

2.3比較不良反應發生率

聯合麻醉組不良反應發生率8%明顯低于單一麻醉組的30%（P<0.05），詳見表3所列。

3討論

老年人的骨密度會隨著年齡增長不斷降低，易引起骨質疏松，增加于下肢骨折發生的可能性。老年下肢骨折以閉合型、不穩定骨折較為常見，首選的治療方法是手術。但老年人體質較差，代償能力不足，且通常合并有心血管疾病，無法耐受劇烈的循環功能變化，故其對手術麻醉的耐受力明顯不如青壯年患者。給臨床麻醉提出更高的要求，同時提醒臨床醫師在為老年下肢骨折患者選擇麻醉方法時既要滿足手術鎮痛的需要，又要最大限度提高麻醉的安全性。

臨床一般不考慮對老年下肢骨折手術患者進行單純腰麻處理，是因為腰麻中平面擴散會對患者血流動力學產生較大影響，易使患者出現嚴重心血管不良事件。而單純硬膜外麻醉的效果欠佳，且常出現阻滯不全等情況。由于術中鎮痛不完善，難以對術中傷害性刺激進行有效阻滯，致患者體內兒茶酚胺含量過高，可導致患者血壓出現較大幅度的波動。且硬膜外麻醉的藥物使用量偏大，可增加麻醉后各種不適反應、呼吸障礙的發生風險，從而會阻礙手術的順利開展。具有腰麻與硬膜外麻醉兩種麻醉方法優勢的腰硬聯合麻醉愈來愈受到臨床青睞，其作用時間快、鎮痛效果好，阻滯完善，同時可便于調控麻醉平面，使其處于安全范圍內。且因麻藥應用量少，可最大程度保證患者麻醉的安全性。研究表明，腰硬聯合麻醉可通過對交感神經發揮有效的阻滯作用而促進容量血管擴張，避免心臟負荷過高，從而有利于患者循環穩定的維持，并可促進其術后恢復。本研究結果顯示，麻醉后30min聯合麻醉組MAP、HR與單一麻醉組相比均較優，麻醉阻滯起效時間、麻醉阻滯完善時間、麻醉用藥量與單一麻醉組相比均較少，聯合麻醉組不良反應發生率8%與單一麻醉組的30%相比較低。提示采取此聯合麻醉方法的麻醉效果優于單一硬膜外麻醉，有利于穩定患者術中各項生理參數，且能減少麻醉后不良反應的發生。

將腰硬聯合麻醉應用于老年下肢骨折患者手術中，麻醉效果顯著，患者術后各項生理參數無明顯變化，且麻醉的安全洼較高。