淺談外傷性脾破裂行腹腔鏡脾切除術(shù)+脾片移植手術(shù)操作要點

羅金泉 袁富煌 李靜遠

【摘要】

腹腔鏡脾切除術(shù)在治療外傷性脾破裂中已經(jīng)廣泛應(yīng)用，成為普外科治療外傷性脾破裂的治療手段，術(shù)中行脾片移植術(shù)，可加快病人免疫功能的恢復(fù)，同時降低血栓形成的風(fēng)險。本文主要探討的是腹腔鏡脾切除術(shù)+脾片移植手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟、手術(shù)要點以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;脾切除術(shù);脾移植

【中圖分類號】R657.63

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）04-112-01

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，各種創(chuàng)傷原因如交通事故、打架、高空墜落等時有發(fā)生，脾臟是腹部內(nèi)臟器官中極易損傷的器官。腹腔鏡技術(shù)介入脾臟外科始于1991年。Delaitre等[1]完成了世界首例腹腔鏡脾切除術(shù)（1aparoscopic splenectomy，LS）。腹腔鏡脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，在嚴格掌握適應(yīng)證及充分的手術(shù)技巧基礎(chǔ)上，Ls在基層醫(yī)院是可以安全、順利開展的[2]。術(shù)中即時進行腹腔鏡下脾片移植手術(shù)，對術(shù)后血小板、免疫指標均有所提升。自2015年開始，我院普外科至今已完成腹腔鏡脾切除術(shù)+脾片移植手術(shù)50例，現(xiàn)將該手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)步驟、手術(shù)要點以及并發(fā)癥的預(yù)防和處理等做個經(jīng)驗介紹。

1腹腔鏡脾切除+脾移植手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥

1.1適應(yīng)癥（1）特發(fā)性或HIV相關(guān)的血小板減少性紫癜;（2）血液病性溶血性貧血;（3）脾囊腫;（4）游走脾;（5）外傷性脾破裂;（6）脾腫瘤;（7）淋巴瘤、白血病;（8）腹腔鏡門脈高壓癥斷流術(shù)的附加手術(shù);（9）寄生蟲引起的脾臟組織結(jié)構(gòu)破壞、脾腫大繼發(fā)脾功能亢進。

1.2腹腔鏡脾切除術(shù)禁忌癥上腹部粘連嚴重者、脾長>30cm的巨脾、腹腔大出血合并重度休克為相對禁忌癥。

2手術(shù)方法和技術(shù)要點

2.1鎈卡和氣腹的建議全部患者均行采用氣管插管全身麻醉，體位很關(guān)鍵，采取左背部墊一張枕頭，手術(shù)床調(diào)整上半身升高15-20度，向右傾斜體位，可借助重力自然顯露脾臟，以取得術(shù)中更好的暴露。臍上緣置入10.5mm Trocar為觀察孔，建立人工氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），主操作孔位于左腋前線肋下4cm，第一、二輔助操作孔分別位于做腹直肌外緣肋下、劍突下各4cm處。

2.2腹腔鏡下切脾術(shù)操作要點超聲刀離斷胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶、脾膈韌帶等脾周圍韌帶，以充分翻動脾臟。為了便于抓持脾臟或維持殘脾的位置，游離脾臟時應(yīng)該保留預(yù)留脾極的韌帶和血管（如胃網(wǎng)膜血管和胃短血管），在脾門處小心分離出脾動靜脈及供應(yīng)脾極的分支血管，根據(jù)病變位置結(jié)扎相應(yīng)脾極血管。對擬行全脾切除術(shù)的患者，游離脾周韌帶后在胰尾部近脾門處分離并結(jié)扎脾蒂，完整切除脾臟。對于外傷性脾破裂患者，往往伴有胰尾部、腹膜后血腫等脾周圍血腫，常規(guī)方法無法很好地顯露脾動靜脈，往往先處理脾周圍韌帶，最后處理脾蒂血管。在處理病理性脾臟時，往往脾動靜脈均有不同程度的增生、曲張，應(yīng)采用二級脾蒂游離法[3]，脾門主要血管可應(yīng)用Endo-GIA分離切斷。

2.3腹腔鏡下脾片移植方法腹腔鏡完成脾切除后將脾臟放在左上腹，脾片制作：選取正常脾組織，至少需要超過原脾大小的1/3，用腔鏡剪去除被膜，制成1.5cm×1.5cm×0.5cm大小的脾片，用生理鹽水沖洗，快速將脾血放凈，選取血管豐富的大網(wǎng)膜，切開大網(wǎng)膜前層，將脾片經(jīng)小孔放入大網(wǎng)膜內(nèi)，分布均勻，避免成堆[4]。

2.3血管的處理術(shù)中使用超聲刀或者ligasure、分次用可吸收夾處理脾蒂血管和脾周血管，胃短血管要注意處理可靠，也可以采用Endo-GIA夾閉處理脾門血管。

3討論

脾臟是全身最大的淋巴器官，也是一個多功能器官，目前學(xué)術(shù)界認為脾臟功能包括：抗感染、抗腫瘤的免疫功能，與肝硬化的形成密切相關(guān)，是多種血液病形成的直接原因，與肝再生、糖尿病、移植免疫以及心血管疾病有內(nèi)在聯(lián)系，脾切除術(shù)后OPSI發(fā)生率0.23%-0.42%，所以近年來各個醫(yī)院開展了脾片移植手術(shù)，在安全性相近的情況下，脾切除聯(lián)合自體脾片移植治療Ⅲ一Ⅳ級脾破裂病人，療效顯著，不僅可加快病人免疫功能的恢復(fù)，同時降低血栓形成的風(fēng)險，但要嚴格把控適應(yīng)證。Qi X，Hart G，Ye C等研究表明脾切除聯(lián)合自體脾片移植術(shù)治療中重度脾破裂安全可行，與文獻報道一致。Tuftsin因子又稱為生物活性肽激素，僅由脾臟產(chǎn)生，屬脾功能所特有的指標，與脾臟關(guān)系密切且具有抗感染和免疫功能[5-6]。

綜上所述 ，外傷性脾破裂患者行腹腔鏡脾切除術(shù)+脾片移植手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小 、恢復(fù)快、美容、安全性高等優(yōu)勢，還可以保留脾臟功能，加快病人免疫功能的恢復(fù)，同時降低血栓形成的風(fēng)險，療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Qi X，Hart G，Ye C，et a1.Splenectomy Causes 10 Fold Increased Risk of P0rtal Venous System Thrombosis in Liver Cirrhosis Patients[J].Med Sci Monit，2016，22：2528-2550.

[2]敖海清，沈金根，張惲.腹腔鏡脾切除術(shù)在基層醫(yī)院創(chuàng)傷性脾損傷中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2018，23，（3）：490-491.

[3]戴敏，殷杰，張德進.腹腔鏡下脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的Meta 分析[J].腹部外科，2019，32（2）：108-111.

[4]陳新斌，賀德，王興群.脾外傷患者自體脾片移植的多中心臨床研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（21）：3559-3562.

[5]楊帥帥，李海玲，武德旺等.完全30腹腔鏡與開腹手術(shù)治療門脈高壓癥的對比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2017.22（2）：119-122.

[6]羅永香.腹腔鏡脾切除術(shù)的研究進展及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，3（9）：187-190.