腹腔鏡直腸癌全系膜切除術對直腸癌患者遠期排尿功能的影響

劉峰 吳曉麗 謝建軍

摘要：目的 ?探討腹腔鏡直腸癌全系膜切除術（TME）對直腸癌患者遠期排尿功能的影響。方法 ?回顧性分析2012年6月～2019年6月我院收治的68例直腸癌患者臨床資料，根據不同術式分為腹腔鏡組（35例）和開腹組（33例）。腹腔鏡組接受腹腔鏡TME，開腹組接受開腹TME，比較兩組排尿障礙率、尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。結果 ?腹腔鏡組排尿總障礙率為34.29%，低于開腹組的60.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2個月，腹腔鏡組尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 ?腹腔鏡TME可減少直腸癌患者排尿功能障礙，改善尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。

關鍵詞：直腸癌;腹腔鏡;全系膜切除術;遠期排尿功能

中圖分類號：R657.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.031

文章編號：1006-1959（2020）04-0104-03

Abstract：Objective ?To investigate the effect of laparoscopic total mesorectomy （TME） on rectal cancer patients with long-term urination.Methods ?Retrospective analysis of clinical data of 68 patients with rectal cancer treated in our hospital from June 2012 to June 2019 and according to different operation methods， they were divided into laparoscopic group （35 cases） and ?laparotomy group （33 cases）. The laparoscopic group received laparoscopic TME， and the ?laparotomy group received open TME. The urinary disturbance rate， urinary extraction time， maximum urine flow rate， residual urine， and urination volume were compared between the two groups.Results ?The total dysuria rate was 34.29% in the laparoscopic group， which was lower than 60.61% in the ?laparotomy group， the difference was statistically significant（P<0.05）.After 2 months， the improvement of urinary extraction time， maximum urinary flow rate， residual urine， and urinary output in the laparoscopic group was better than that in the ?laparotomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion ?Laparoscopic TME can reduce dysuria， improve urinary extraction time， maximum urinary flow rate， residual urine， and urinary output in patients with rectal cancer.

Key words：Rectal cancer;Laparoscopy;Total mesentectomy;Long-term urination

直腸癌（rectal cancer）是常見的惡性腫瘤之一，主要表現有排便習慣改變、血便、里急后重、便秘、腹瀉等。據統計[1]，中國每年直腸癌新發病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例，有20%～25%的直腸癌患者出現轉移，5年生存率為13.5%。直腸癌根治術是手術治療直腸癌基本術式，其中全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）具有近期手術效果良好，長期生存率高及腫瘤局部復發率低等優勢，已逐漸應用于臨床。排尿功能障礙是直腸癌根治術后常見的并發癥，主要與術中盆腔自主神經損傷有關。術后無菌性膀胱炎、膀胱頸部梗阻及手術前后放療等因素也與術后排尿功能障礙有關，不同手術方式對術后排尿功能影響存在差異[2]。本研究主要探討腹腔鏡TME對遠期排尿功能的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?回顧性分析2012年6月～2019年6月河北省三河市燕郊人民醫院收治的68例直腸癌患者臨床資料。納入標準：①均符合中華醫學會腫瘤學分會《中國結直腸癌診療規范（2015版）》中關于直腸癌診斷標準;②均有病理或細胞學檢查支持。排除標準：①既往有結直腸手術史;②合并嚴重的慢性心腦血管、免疫缺陷疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④中途退出和改變治療方案者。根據不同術式分為腹腔鏡組（35例）和開腹組（33例）。兩組年齡、性別、腫瘤位置、病理分化程度比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 ?兩組患者麻醉方式均采用氣管插管及靜脈復合麻醉。腹腔鏡組采用腹腔鏡TME：在患者臍旁穿刺1 cm Trocar做觀察孔，在右側麥氏點穿刺1.2 cm Trocar做主操作孔，右中上腹和左中腹均穿刺0.5 cm Trocar做輔助孔，建立并維持人工氣腹在12～15 mmHg，置入腹腔鏡及相應器械，腹腔鏡下行TME術，仔細辨認并保護盆腔內臟神經，嚴格按照操作要點。開腹組采用開腹TME：開腹后需在腸系膜下根部約15 mm處游離并切斷結腸血管，分離網片狀腹下神經時注意保護兩側神經干，直腸側韌帶拉至直腸附近時，注意保護盆神經叢[3]。

1.2.2資料收集 ?收集患者的一般資料，包括年齡、腫瘤位置（高、中、低位直腸癌，其中高位直腸癌腫瘤距離肛緣10～15 cm，中位直腸癌6～9 cm，低位直腸癌≤5 cm）、病理分化程度（高分化、中分化、低分化）。

1.3觀察指標 ?比較兩組排尿障礙率、尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。排尿障礙：根據患者排尿情況對排尿功能進行分級，其中Ⅰ級：無排尿障礙;Ⅱ級：輕度排尿障礙，尿頻、殘余尿量≤50 ml;Ⅲ級：中度排尿障礙，殘余尿量>50 ml;Ⅳ級：重度排尿障礙，需要導尿治療，在術后2個月以上出現Ⅱ級或以上的排尿障礙則為遠期排尿功能障礙;總障礙率=（Ⅱ級+Ⅲ級+Ⅳ級）/總例數×100%。殘余尿量采用尿流動力學測定儀測定[2]。

1.4統計學方法 ?應用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組排尿障礙率比較 ?腹腔鏡組排尿總障礙率低于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量比較 ?術后2個月，腹腔鏡組尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善均優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

隨著直腸癌預后的改善及受直腸癌影響年輕患者數量的增加，術后維持正常的排尿功能變得越來越重要。據報道[4]，完全切除盆腔自主神經可導致31%～53%的患者出現神經源性膀胱，而完全保留盆腔自主神經可獲得良好的排尿功能。但神經保留手術后，僅55%～83%的患者可維持正常的排尿功能。為預防直腸癌術后并發排尿功能障礙，手術過程中對盆腔自主神經的保護是手術的重點。

有研究表明[5]，開腹TME術中識別下腹下神經叢是手術的難點，易損傷盆腔自主神經造成術后排尿功能障礙。腹腔鏡TME比開腹TME能達到更好的排尿功能，這可能與腹腔鏡放大和30°視角有助于盆腔自主神經的識別和保護，也與腹腔鏡手術瘢痕較小和恢復期較短有關。兩組術式均可獲得相似的短期腫瘤切除效果，而腹腔鏡TME對排尿功能有更好的保護作用[6]。本研究結果顯示，腹腔鏡組排尿總障礙率為34.29%，低于開腹組的60.61%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后2個月，腹腔鏡組尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量改善優于開腹組，差異有統計學意義（P<0.05）。表明腹腔鏡TME可減少術后排尿功能障礙，改善術后排尿功能。林錫漢等[7]研究認為，腹腔鏡手術可放大盆腔視野，改善自主神經的可視化操作，在保持術后排尿及性功能方面具有顯著優勢。但腹腔鏡TME技術復雜，手術器械非人體工程學設計，需要較長學習周期和專業的技能[8]。因此，低位直腸癌的腹腔鏡TME應由經驗豐富的外科醫生進行，以實現腫瘤根治效果和盆腔自主神經叢的保護。另外，腹腔鏡直腸癌根治術與開放性根治術對術后排尿及性功能的影響有待進一步研究。

綜上所述，腹腔鏡TME術比開腹TME術可減少直腸癌患者排尿功能障礙，改善尿管拔出時間、最大尿流率、殘余尿、排尿量。

參考文獻：

[1]George D，Pramil K，Kamalesh NP，et al.Sexual and urinary dysfunction following laparoscopic total mesorectal excision in male patients：A prospective study[J].J Minim Access Surg，2018，14（2）：111-117.

[2]Celentano V.Nerve-sparing surgery and sexual and urinary dysfunction after multimodality treatment for rectal cancer[J].Tech Coloproctol，2017，21（4）：325.

[3]鄔祖立，葉文.腹腔鏡與開腹保留盆腔自主神經全直腸系膜切除術對老年男性直腸癌患者排尿功能和性功能障礙的影響研究[J].中國性科學，2015，24（4）：55-59.

[4]張海永，楊鵬遠，蘭海生，等.以盆腔自主神經為解剖標識的腹腔鏡低位直腸癌根治術對男性患者術后排尿、性功能影響的研究[J].結直腸肛門外科，2018，24（1）：22-26.

[5]Chew MH，Yeh YT，Lim E，et al.Pelvic autonomic nerve preservation in radical rectal cancer surgery：changes in the past 3 decades[J].Gastroenterol Rep（Oxf），2016，4（3）：173-185.

[6]Brian G，Brian E，Zhifei S，et al.Urinary Dysfunction in the Rectal Cancer Survivor[J].Curr Bladder Dysfunct Rep，2016（11）：105-112.

[7]林錫漢，袁煒嗣，黃敏，等.腹腔鏡保留盆腔自主神經直腸癌根治術的臨床研究[J].臨床醫學工程，2017，24（10）：1345-1346.

[8]Panteleimonitis S，Ahmed J，Ramachandra M，et al.Urogenital function in robotic vs laparoscopic rectal cancer surgery：a comparative study[J].Int J Colorectal Dis，2017，32（2）：241-248.

收稿日期：2019-10-11;修回日期：2019-10-22

編輯/杜帆