長期2型糖尿病患者多次胰島素泵強化治療多次緩解病例報告1例

湛婉華

[摘要] 目的 報告對1例長病程2型糖尿病患者經胰島素泵治療后緩解的情況，并復習國內外相關資料，以加深對2型糖尿病患者強化治療后得到緩解的患者的特點的認識，以選擇更多有適應證的患者進行強化治療。方法 對1例長病程2型糖尿病患者多次強化治療得到緩解的經過進行分析并復習相關文獻。結果 該患者有11年糖尿病病史，分別通過3次為期2周的胰島素泵強化治療，期間有長達5～6年的緩解期。此次患者拆泵后觀察，患者血糖控制良好。結論 對初治的2型糖尿病患者，胰島素泵治療能更快更好的使血糖得到控制，使胰島細胞功能得到恢復，并在一段時間內結合運動和飲食治療，不需要藥物控制血糖的一種好方法。

[關鍵詞] 糖尿病緩解;2型糖尿病;胰島素泵治療; 強化治療;長病程

[中圖分類號] R587.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2020）01（a）-0020-03

一系列的臨床研究證實，新診斷的2型糖尿病患者采用短期胰島素強化治療，可使新診斷2型糖尿病患者血糖得到快速控制，血脂得到改善[1]。部分研究更證實這一治療方案可使一定比例（44%～69%）的新診斷2型糖尿病患者在相當長時期內重建對飲食運動治療的反應性，即通過飲食和運動治療獲得持續的血糖控制（誘導出一定時期的無藥病情緩解期）[2]。但首次使用胰島素泵強化治療，血糖得到緩解后，再次或多次出現血糖升高，再次用胰島素泵治療的效果如何，國內外對此報道較少。該文通過1例患者長達11年糖尿病病史，多次胰島素泵強化治療緩解的病例進行學習分析，并進行相關文獻學習，現報道如下。

1? 臨床資料

患者，男，61歲，2型糖尿病病史11年。既往有“高血壓、冠心病”病史15年。一直規律服藥（降壓，調脂固斑）治療，平素血壓控制平穩。患者分別于2002年，2008年，2013年行胰島素泵強化治療2周，治療2周后均拆除胰島素泵，單純飲食及運動治療。

2002年6月，患者因“口干、多飲、多尿，消瘦20余天”入院。當時體重下降約10 kg。BMI：24 kg/m2，入院查隨機血糖：19.2 mmol/L，糖化白蛋白：14.6%，糖化血紅蛋白：11%，行IVGTT：0，1，2，4，6，10 min C肽分別為：1.34， 1.29，1.22，1.07，1.01，0.93 pmol/mL，總膽固醇：7.0 mmol/L，甘油三脂：1.13 mmol/L，LDL-C：4.96 mmol/L，HDL-C：1.07 mmol/L。行2周胰島素泵強化治療。

2008年3月，自行監測血糖，空腹血糖達7.0 mmol/L，餐后2 h血糖達13 mmol/L左右。入院查糖化血紅蛋白：7.8%。甘油三脂：0.68 mmol/L，總膽固醇：3.8 mmol/L。予2周胰島素泵強化治療。

2013年，自行監測血糖，空腹8.5 mmol/L，餐后2 h血糖11.0 mmol/L。入院查糖化血紅蛋白：7.4%，空腹C肽：0.80 nmol/L，總膽固醇：3.38 mmol/L，甘油三脂：0.74 mmol/L，LDL-C：2.12 mmol/L。冠脈CTA：中段淺心肌橋。雙下肢彩超：雙側下肢動脈硬化性變，多發軟斑、硬斑，雙側股總動脈最大關切狹窄率小于50%。予2周胰島素泵強化治療。治療后復查，空腹C肽：0.75 nmol/L，餐后2 hC肽：5.06 nmol/L。拆泵后血糖控制在5～7 mmol/L。

2? 討論

2.1? 病例特點

患者為老年男性，有“高血壓、冠心病”病史。在長達11年的糖尿病病程中，分別通過3次，每次2周的胰島素泵的強化治療后，中間各有長達5～6年的無藥緩解期。空腹血糖能控制在6 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在8 mmol/L以下。糖化血紅蛋白均能控制在6.7%以下。

2.2? 緩解機制

通過此病例的長期緩解，并結合國內外文獻，嘗試了解糖尿病的緩解機制。

眾所周知，胰島素抵抗與胰島素分泌缺乏是2型糖尿病的主要病理生理學機制。如何改善胰島素抵抗及胰島素分泌缺陷？基礎研究顯示，葡萄糖對胰島B細胞葡萄糖刺激的胰島素分泌（glucose stimulated insulin secretion，GSIs）產生影響大體分為3個階段，最初階段為葡萄糖失敏感（glucose desensitization）即對葡萄糖刺激反應下降;而B細胞中胰島素或顆粒含量沒有顯著下降。胰島B細胞在胰島素刺激一分泌耦聯方面出現紊亂，但功能完全可逆。第二階段B細胞疲勞（p—ceU exhaustion）是指葡萄糖刺激或非葡萄糖的促泌劑刺激引起B細胞胰島素貯備耗竭，從而不能分泌胰島素（可釋放胰島素缺乏）;此階段衰竭的胰島細胞在胰島素合成上沒有缺陷，在休息時細胞功能可以完全恢復。如高糖仍不能及時解除，則會進入葡萄糖毒性（glucotoxicity）的第三階段，可引起不可逆的胰島B細胞損害，此后除p細胞結構破壞外，也會出現細胞凋亡，細胞數量減少。B細胞功能進入不可逆性的喪失階段。B細胞葡萄糖失敏感、疲勞階段是逆轉的最佳和關鍵時期。所以盡早的使用胰島素進行強化治療并將這種強化治療維持一段時間，是完全有可能“喚醒”被抑制的胰島β細胞功能并獲得良好的“代謝記憶”[3-4]。

早在1997年相關學者[5]在13例新診斷2型糖尿病患者的研究中便首次觀察到2周的胰島素泵強化治療科使其中9例患者不需要藥物治療，單純通過飲食和運動療法使血糖位置在正常水平。2004年相關學者研究中，16例新診斷的2型糖尿病患者使用2～3周的MDI強化治療，7例患者得以維持1年以上的血糖控制。同年，王良嬌等[6]學者對36例初診2型糖尿患者胰島素泵強化治療前后觀察到，在治療前無一患者具有胰島素分泌的第一時相，治療后，多數患者都恢復了不同程度的第一時相，部分患者還出現了明顯的胰島素分泌尖峰。相關學者[7]牽頭的一項多中心研究中，382例新診斷的2型糖尿病患者接受2～5周的胰島素泵、MDI或口服藥物治療，1年時胰島素組的血糖緩解率明顯高于口服藥物組（胰島素泵組：51.1%，MDI：44.9%，口服藥組：26.7%）。2013年，相關學者等發表的一項薈萃分析證明，短期胰島素強化治療可誘導部分新診斷2型糖尿病患者較長的血糖緩解。

3? 緩解預測因素

該病例所示，患者特點為BMI較高，糖化血紅蛋白不高，每次血糖升高病程短，盡早的使用胰島素泵強化治療后，治療過程中獲得血糖控制時間短，需要的胰島素量少。與相關學者所研究的結論相符合，即：基線BMI更大，基線HbA1c較低，強化治療期間獲得血糖控制時間更短、所需胰島素更少的患者經過短期胰島素強化治療能獲得長期血糖緩解。有研究用TNF-α，1，5脫水葡萄糖醇[8]作為患者血糖患者的預測因素，但均不是臨床普遍開展檢查項目，不具有臨床科操作性。有研究報告指出胰島素泵強化治療后患者在隨診期間對糖尿病自我管理的態度，胰島素泵治療前后HOMA-IR值是可能的影響因素。

著名的UKPDS提示，2型糖尿病患者的胰島功能是逐年下降的，在成人，β細胞功能以每年大約7%的速度衰減，大約10年發展為2型糖尿病。但在早期進行胰島素泵強化治療的患者可見，患者的胰島細胞并未逐年下降，且有逆轉趨勢。該病例也可見患者雖然病程長達11年，但均因及早的使用胰島素泵強化治療，胰島功能并未呈明顯的下降趨勢，多次使用，仍能逆轉胰島β細胞功能。

中華醫學會糖尿病學分會2013年發布的《新診斷2型糖尿病患者短期胰島素強化治療專家共識》推薦對HbA1c>9%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者使用短期胰島素強化治療，治療時間在2周～3個月為宜[9]。若能有掌握糖尿病患者血糖得到緩解的特點，選擇更多的有適應證的患者，甚至是長病程的患者通過及早的胰島素泵多次強化治療，糖尿病能達到緩解，將節約大量的醫療資源。但如何預測哪些患者可能獲得緩解，將需要更多的觀察、研究。

[參考文獻]

[1]? Cobelli， C. and A. Vella. Exocrine and Endocrine Interactions in Cystic Fibrosis： A Potential Key to Understanding Insulin Secretion in Health and Disease Diabetes，2017，66（1）：20-22.

[2]? Stan? áková，A， Genetic risk scores in the prediction of plasma glucose， impaired insulin secretion， insulin resistance and incident type 2 diabetes in the METSIM study[J].Diabetologia， 2017，60（9）：1722-1730.

[3]? Chen， G.Comparison of Insulin Resistance and β-Cell Dysfunction Between the Young and the Elderly in Normal Glucose Tolerance and Prediabetes Population： A Prospective Study[J].Hormone & Metabolic Research，2017，49（2）：135-141.

[4]? 高日麗，林可意，譚鶯，等.建立自發緩解2型糖尿病動物模型可行性探討[J].新醫學，2018，49（4）：241-247.

[5]? Jonas， JC.Chronic hyperglycemia triggers loss of pancreatic beta cell differentiation in an animal model of diabetes[J]. Journal of Biological Chemistry，1999，274（20）：14112-14121.

[6]? 王良嬌，劉烈華，劉娟，等.早期胰島素強化治療期間的血糖水平可預測血糖緩解[J].中華糖尿病雜志，2016，8（12）：717-722.

[7]? 劉成功.短期胰島素強化治療對首診2型糖尿病患者胰島素抵抗和病情緩解的影響[J].北方藥學，2017，14（6）：39-40.

[8]? 徐海波，閆曉光，鐘威.新診斷2型糖尿病患者血清Nesfatin-1、腫瘤壞死因子-α水平與胰島素抵抗的相關性研究[J].中國糖尿病雜志，2017，25（1）：45-48.

[9]? 李延兵，馬建華，母義明.2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見[J].藥品評價，2017，14（9）：5-12.

（收稿日期：2019-10-13）