胃切除術并消化道重建的手術編碼分析

李津華 辛子藝

摘要：胃切除術并消化道重建方式多種多樣，在國際疾病分類ICD-9-CM-3手術與操作分類體系中對該類手術雖有對應的分類及編碼，但不夠詳細與全面。本文搜集和整理相關資料，選取常見的具有代表性的術式進行總結，分析不同術式的臨床操作方法、技術要點、差異性與特異性，厘清手術編碼思路和查找方法，探討更合理、精準的分類方法，以期完成對該類手術的編碼工作，滿足臨床的科研、教學和檢索需求。

關鍵詞：胃切除術;消化道重建;ICD-9-CM-3手術編碼

中圖分類號：R735.2 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.005

文章編號：1006-1959（2020）04-0015-02

Abstract：There are various methods for gastrectomy and reconstruction of the digestive tract. Although there is a corresponding classification and coding for this type of surgery in the International Disease Classification ICD-9-CM-3 surgery and operation classification system， it is not detailed and comprehensive. This article collects and organizes relevant data， selects common and representative surgical methods to summarize， analyzes the clinical operation methods， technical points， differences and specificities of different surgical methods， clarifies surgical coding ideas and search methods， and explores more reasonable and accurate. Classification method， in order to complete the coding of this type of surgery， to meet the needs of clinical research， teaching and retrieval.

Key words：Gastrectomy;Gastrointestinal reconstruction;ICD-9-CM-3 surgical code

胃切除手術目前廣泛應用于胃部實體性腫瘤、急重癥胃十二指腸潰瘍、胃穿孔、胃出血等多種胃部疾病的姑息性或根治性治療。一般根據不同的病變部位、切除范圍和療效采用不同的消化道重建方式，最早的重建方式是由奧地利醫生Theodor Billroth完成的胃切除并Billroth Ⅰ式吻合[1]，發展至今，消化道重建方式已多種多樣。在國際疾病分類ICD-9-CM-3手術與操作庫中對該類手術也有相應分類，但相對簡單，部分術式目前仍無法直接找到與名稱對應的手術編碼，面對DRGs分組和醫保分值付費的廣泛應用，做好該類手術的精準化編碼是編碼員的一項巨大挑戰。本文主要探討更合理、精準的分類方法，以期完成對該類手術的編碼工作，分析如下。

1胃切除并消化道重建手術的分類軸心

胃切除并消化道重建手術編碼主要通過主導詞“胃切除術”查找，觀察索引表并核對類目表，該手術的編碼范圍是43.5-43.9，分類軸心是術式。

2胃楔形切除、消化道閉合方式

該術式主要適用于胃較小的良性腫瘤（如胃腸道間質性瘤），一般是距病損邊緣約2～3 cm正常胃組織處作胃的部分切除，然后直接連續縫閉胃壁。手術編碼查找方法：胃切除術（部分） 43.89或胃切除術-伴-胃胃吻合術（旁路） 43.89或胃切除術-伴-吻合至-胃胃的 43.89。

3近端胃切除、消化道重建方式

該術式主要適用于胃上部的早期癌，一般在距病變遠側2～5 cm處切斷胃大彎和胃小彎，重建方式主要是食管-殘胃吻合，另外也有空腸間置法和雙通道法。

3.1食管-殘胃吻合 ?又稱Volcker吻合法。近端胃切除后，直接將食管與殘胃進行吻合。該術式操作簡單，安全，術后并發癥較少，是目前臨床主要的吻合方式。缺點是容易導致食管反流，吻合口狹窄、瘺等。手術編碼查找方法：胃切除術-近端 43.5或胃切除術-伴-吻合術（至）-食管 43.5。

3.2其他重建方式 ?空腸間置法（也稱單通道法）是食管-空腸-殘胃吻合，可利用空腸的蠕動和排空功能，減少食管反流性炎癥的發生。雙通道法與空腸間置法相似，不同點在于間置空腸下端與空腸側側吻合，中段開口與殘胃進行側側吻合，該法可降低食管反流和殘胃潴留風險[2]。以上兩種方法操作復雜，難度大，臨床一般不適用。

4遠端胃切除、消化道重建方式

該術式主要適用于胃中下部的早期癌和胃十二指腸潰瘍，一般切除60%～70%的胃組織。常見的重建方式有BillrothⅠ式吻合、BillrothⅡ式吻合和傳統的離斷式Roux-en-Y吻合，目前也出現了多種新的改良術式。

4.1 BillrothⅠ式吻合 ?胃切除后，直接將殘胃與十二指腸進行吻合，該術式操作簡單，重建后的胃腸道最接近于正常的解剖生理狀態，術后因胃腸功能紊亂而引起的并發癥也較少。缺點是吻合口易因張力過大而引發吻合口瘺，腫瘤較大者也不宜使用，故應用上具有較大局限性。手術編碼查找方法：胃切除術-伴-胃十二指腸吻合術（旁路） 43.6或胃切除術-伴-吻合術（至）-十二指腸 43.6。

4.2 BillrothⅡ式吻合 ?胃切除后，縫合十二指腸殘端，空腸袢經結腸前或結腸后提到胃斷端直接進行胃-空腸吻合。該術式操作簡單，技術成熟、可靠，既解決了吻合口的張力問題，也不受腫瘤大小限制，故臨床應用較廣，但由于消化道通路被改變，反流性吻合口炎（潰瘍）、腫瘤復發等發生率均較高。手術編碼查找方法：胃切除術-伴-胃空腸吻合術（旁路） 43.7或胃切除術-伴-吻合術（至）-空腸 43.7。

4.3離斷式Roux-en-Y吻合 ?該法是BillrothⅡ式吻合的一種改良術式，區別在于此法會在距Treitz韌帶以遠16～20 cm處離斷空腸（近端為a口，遠端為b口），b口經結腸前或結腸后與殘胃進行吻合，a口在距胃腸吻合口（輸入袢）下方30～40 cm處與空腸（輸出袢）進行端側吻合。該術式能有效預防反流，降低術后反流性胃、食管炎和吻合口炎的發生[3]，也不存在吻合口張力問題，故臨床應用較廣，遠期效果亦優于傳統的BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合，但由于需離斷空腸，消化道的電生理完整性被破壞，易引發消化道排空障礙、梗阻和RSS綜合征[4]。手術編碼查找方法：胃切除術-伴-胃空腸吻合術（旁路） 43.7或胃切除術-伴-吻合術（至）--空腸 43.7。該術式手術編碼與Billroth II式吻合相同，但兩者操作存在本質區別，Billroth II吻合式無腸管離斷，離斷式Roux-en-Y吻合有腸管離斷，并加做空腸與空腸吻合，故后者應附加編碼：吻合術-腸-小腸與小腸 45.91。

4.4其他改良吻合術式 ?Brauns吻合是在BillrothⅡ式吻合基礎上進行的，主要是解決Billroth Ⅱ式輸入袢梗阻和十二指腸液胃反流問題，具體操作是BillrothⅡ式吻合后加做輸入、輸出袢之間空腸-空腸側側吻合[5]。Un-cut Roux-en-Y吻合是離斷式Roux-en-Y吻合的一種改良術式，是Billroth Ⅱ+Brauns吻合后，在輸入袢距胃空腸吻合口5 cm處采用非離斷式封閉阻斷空腸腸腔[6]，此法不離斷空腸，保證了小腸的連續性，降低了RSS發生率。以上二者手術編碼均可考慮為43.7+45.91。

5全胃切除、消化道重建方式

該術式主要適用胃部巨大腫瘤、早中期癌和殘胃癌。目前幾乎所有的全胃切除后均行結腸前Roux-en-Y吻合[7]，主要是該法吻合口瘺風險低，反流性食管炎少，患者恢復質量佳。手術編碼查找方法：胃切除術-全部 NEC 43.99或胃切除術-完全 NEC 43.99或胃切除術-根治 NEC 43.99;吻合術-腸-小腸與小腸 45.91，手術編碼考慮為43.99+45.91。

6總結

胃切除方式和消化道重建方式的正確選擇對患者的療效、并發癥的預防具有重要意義，而正確的分類編碼有利于臨床信息的保存和利用，能提高信息的可比性和可用性。但在實際編碼工作中，外科醫生是以臨床的思維書寫病歷的，對于手術的規范化用名或手術描述往往不會特別清晰，這就要求我們必須對常見的各種術式要有充分的認識，才能讀懂病歷，避免編碼錯漏。

目前國際ICD-9-CM-3手術編碼庫中對于胃切除、消化道重建手術的分類仍存在局限性，分類更多的只是簡單停留在傳統術式上，對于手術的入路，如腹腔鏡下、機器人輔助腹腔鏡下等并無過多的分類線索。尤其是遠端胃切除重建中的多種方法，均編碼于43.7，如BillrothⅡ式與離斷式Roux-en-Y吻合，后者只是添加附加編碼45.91以示區別。隨著醫療體制改革與大數據信息化的發展，首頁編碼信息在績效評價、醫保付費、同行對比等多個方面廣泛應用，不同技術間產生的醫療費用、技術難度是不同的。面對日益進步的醫療事業，新改良術式不斷出現，手術編碼庫已無法滿足。

總之，編碼員需與時俱進，不斷學習，提高個人能力;另一方面，也需要編碼工作者共同維護編碼庫，不斷更新、完善編碼數據，才能適應日新月異的編碼工作。

參考文獻：

[1]趙玉沛，張太平.消化道重建基本原則與基本技術[J].中國實用外科雜志，2014，34（3）：197-204.

[2]任儉，崔建明，黃俊杰，等.近端胃切除殘胃空腸雙通道吻合術的療效與安全性研究[J].皖南醫學院學報，2019，38（3）：264-267.

[3]黃昌明，林建賢.腹腔鏡胃癌手術后消化道重建現狀[J].中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（6）：593-595.

[4]劉彤，戚峰，趙忠治.不同消化道重建方式與胃切除術后消化道梗阻關系[J].中國實用外科雜志，2017，37（4）：373-377.

[5]張祚聰，崔明福，孫立波.遠端胃癌手術后消化道重建方法的研究進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2017，24（6）： 775-778.

[6]鄒振玉，杜曉輝，李榮.Uncut Roux-en-Y吻合在遠端胃癌根治術消化道重建中的應用進展[J].臨床外科雜志，2016，24（3）：237-239.

[7]戚峰，劉彤，王鵬志.胃切除消化道重建方式與術后并發癥[J].中國實用外科雜志，2013，33（4）：337-339.

收稿日期：2019-11-20;修回日期：2019-12-02

編輯/錢洪飛