從新型冠狀病毒肺炎診治看公共衛生危機管理

劉保池 郎林 蔡端

摘 要 論述公共衛生危機的概念及應對突發公共衛生事件的處理方法。分析新型冠狀病毒肺炎的發生、救治過程及轉歸趨勢，介紹公共衛生應急的預防、準備、反應、恢復（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共衛生危機管理。

關鍵詞 新冠肺炎；公共衛生危機；應急；危機管理

中圖分類號：R183.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）06-0003-04

Discussion of public health crisis management from the diagnosis and treatment of corona virus disease 2019

LIU Baochi1， 2， LANG Lin2， CAI Duan3（1.Surgical Department of Public Health Clinical Center of Shanghai 201508， China； 2. Shanghai New Hongqiao Henuo Medical Center， Shanghai 201107， China； 3. Surgical Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT This paper discusses the concept of public health crisis and the methods to deal with public health emergencies. It analyzes the occurrence， treatment process and turning trend of corona virus disease 2019， and introduces prevention， preparation， response， recovery （ PPRR）mode of public health emergencies to improve the public health crisis management.

KEY WORDS corona virus disease 2019； public health crisis， emergency； crisis management

公共衛生危機可以導致社會混亂、經濟衰退、秩序失衡，程度之嚴重、范圍之廣以及對公眾心理的負面影響和傷害都是難以估量的。本文論述公共衛生危機的概念及應對突發公共衛生事件的處理方法。分析新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的發生、救治過程及轉歸趨勢，介紹公共衛生應急的預防、準備、反應、恢復（prevention，preparation，response，recovery，PPRR）模型，完善公共衛生危機管理。

1 公共衛生危機

突發公共衛生事件是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件[1]。2003年波及全球的突發公共衛生事件——嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的暴發初期，我國還沒有應對突發公共衛生事件的應急反應體系，對新發傳染病防控缺乏危機意識，對突如其來的疫情應對不夠有力。疫情初發之際，有些單位遲報、瞞報、謊報疫情，引起當年SARS大規模暴發，在廣大人群中造成了從未有過的恐懼心理。直到2003年4月17日，時任中國共產黨中央委員會總書記的胡錦濤同志強調：任何人不得隱瞞、謊報疫情[2]，并啟動官員問責制，加強了信息透明度，才逐漸緩解民眾的恐慌情緒。隨著全國嚴防嚴控，患者隔離治療，疫情得以迅速控制。公共衛生事件的沖擊力在于它的突發性、危害性和不可預測性。SARS暴發當年我國的進出口貿易、各種社會交流都受到明顯影響。公共衛生事件如果不能得到有效應對和及時處理，往往會誘發危機，引發社會問題，嚴重影響社會穩定和經濟貿易的發展。加強對公共衛生事件預警、防范和應急處置的研究，是我們面臨的一個非常重要和迫切的課題。

2 公共衛生應急管理體系建設

做好應急管理，必須健全組織體系，加強運行機制和保障制度等。首先應加快應急管理的法制建設，形成應急管理法制體系，把應急管理工作納入規范化、制度化和法制化軌道[3]。并運用現代科技，提高應急裝備和技術水平。需加強應急管理科學研究，加快應急管理信息平臺建設，形成國家公共安全和應急管理的科技支撐體系，以提高應對突發公共事件的能力。

SARS的暴發促使我國社會預警體系的建立與不斷完善。我國先后建立了“不明原因肺炎監測系統”和“國家重大傳染病監測系統”。將防疫站改名為疾病預防與控制中心，并從人員編制到資金投入多方面加大支持力度。健全公共安全管理機制，健全監測、預測、預報、預警和快速反應系統，加強國家級和地方專業救災搶險隊伍建設，健全救災物資儲備制度，組織培訓和預案演練，不斷完善各級各類應急預案，并認真抓好落實，全面提高國家和全社會的抗風險能力。

應急管理需要各方協同應對，快速反應。不僅要加強本地區、本部門的應急管理，落實好專項預案，還要按照總體應急預案的要求，做好縱向和橫向的協同配合工作。健全應對突發公共事件的組織體系，明確各方職責，確保一旦有事，能夠有效組織、快速反應、高效運轉、臨事不亂。要特別重視城鄉基層和各項基礎工作，做好社區、農村、學校、醫院和企事業等基層單位應急管理工作，提高基層應對突發公共事件的處置能力。在這次應對新冠肺炎疫情中，人員和物資的調配，包括基層防疫布控都體現了中國的協同應對和快速反應能力。

3 新冠肺炎暴發及救治

2019年12月31日，武漢市衛生健康委員會（衛健委）在官網通報了27例不明原因肺炎[4]，其中7例病情嚴重，其余病情可控，2例病情好轉擬出院。同日，國家衛健委委派專家組抵達武漢指導疫情處置。2020年1月3日和5日，武漢市衛健委又分別報道了44例和55例病例。1月7日實驗室檢出病原體是一種新型冠狀病毒，1月10日完成新型冠狀病毒的核酸檢測[5]。追溯到2003年SARS時，疫情暴發半年內未能明確病原體，而后由國外學者率先明確SARS病原體。此次新冠肺炎暴發后，國內學者在十幾天內迅速確定了病原體并且完成病毒核酸測序，這是一個里程碑事件。1月12日，世界衛生組織正式將造成武漢肺炎疫情的新型冠狀病毒命名為2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）[6]，并同日發布針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸感染的臨床管理臨時指導意見。此指導意見是針對2019新型冠狀病毒感染的第一版，適用于救治臨床疑似2019-nCoV感染的患有急性呼吸道感染（SARI）的住院成人和兒科患者。

1月10日至20日武漢市新報告了157例新冠肺炎病例，其中2例死亡，日本、泰國也有病例報告。1月10日前認為此類疾病沒有人傳人的情況，10日后認為可能有限人傳人[7]。截至1月20日武漢市有14例醫務人員感染，在北京、廣東也有新冠肺炎病例報告。1月20日國家把此類傳染病確定為乙類傳染病按甲類管理。此后此類疾病感染人數呈明顯上升趨勢。截至2月21日新冠肺炎累計確診人數75 570例、治愈人數18 376例、死亡2 239例。其中在2月12日、13日，受湖北省納入臨床診斷病例化解歷史存量的影響，全國新冠肺炎確診病例基數出現大幅上調。排除這一影響，累計確診病例的增長勢頭近期有所放緩，新增確診病例呈現不斷衰減的態勢（圖1），而累計治愈呈直線上升趨勢，死亡趨勢有所放緩（圖2）。

2月19日，國家衛健委辦公廳正式向各地衛健委下發《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[9]。與2月5日發布的第五版[10]相比，新版診療方案又做了不小的修改：（1）傳播途徑增加“相對封閉環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”；（2）臨床表現癥狀順序調整為“發熱、干咳、乏力”；（3）實驗室檢查中重型、危重型患者常有炎癥因子升高；同時強調下呼吸道標本重要性，為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液、實施氣管插管采集下呼吸道分泌物，標本采集后盡快送檢；（4）診斷標準不再分湖北和湖北以外，診斷分疑似病例和確診病例，取消了專門針對湖北的臨床診斷病例；（5）抗病毒治療給出了明確的療程不超過10 d，增加了對磷酸氯喹、阿比多爾的推薦；重型、危重型病例的治療增加了康復者血漿治療；（6）提出中醫治療作為推薦的治療方案；（7）增加了出院后注意事項，要求繼續14 d健康監測的醫學觀察。隨著治療方法的不斷完善，救治成功率也將會不斷提高。

2月13日至18日，湖北省新增確診人數繼續減少，累計確診人數增長率下降至2.82%。其中，除武漢地區外累計確診人數的增長率放緩速度最快，目前已經降至0.54%。照此趨勢這些地區的累計確診人數也許很快就可以見頂，隨后開始減少（圖3）。

截至2月18日，全國新增確診人數在不斷減少，累計確診人數增長率為2.67%，下降趨勢已持續5 d。其中，除湖北省以外地區新增確診人數已連續15 d下降，累計確診人數增長率為0.45%（圖4），即將可以見頂，這說明國家防控發揮作用。但是目前處于復工期，還需要警惕，防止人口流動對疫情產生負面影響。2月1日開始的部分人春節后返程并未導致新增確診人數的隨之上升。2月10日作為第二波返程計算，截至25日仍能維持目前的下降趨勢，基本可以明確湖北省以外地區疫情防控實現了階段性的勝利。目前對疫情的控制情況雖然在好轉，但是仍然要保持高度警惕，堅持目前防控策略不放松。預期在2～3個月內可以完全控制疫情。

4 危機管理PPRR模型

這次突發的新冠肺炎是一場新的公共衛生事件，其嚴重程度遠遠大于2003年的SARS疫情。應對這場公共衛生危機，需要通過有效管理將潛在的不良反應降為最低。公共衛生危機管理指在突發公共衛生事件發生前或發生后，采取相應的監測、預警、物資儲備等應急準備，以及現場處置等措施，及時預防引起突發公共衛生事件的潛在因素、控制已發生的突發公共衛生事件，同時對突發公共衛生事件實施緊急的醫療救治，以減少其對社會、政治、經濟、人民群眾健康和生命安全的危害[11]。對于可能發生的危機，管理者都應思考3個關鍵問題：（1）如何爭取更多時間；（2）如何獲得更多信息；（3）如何降低資源損失和消耗。近幾十年來，各國專家通過對危機對策研究總結出一些理論模型，其中PPRR模型運用最為廣泛。

4.1 預防（prevention，P）

高明的危機管理必須在危機暴發前就加以預防，任何會導致危機的可能性都要予以排除，防患于未然[12]。預防包括兩個環節：首先是分析危機的環境，對管理范圍內的政治、社會、經濟、自然等條件進行評估；其次，找出可能導致危機的關鍵因素，并盡可能提早加以解決。

未雨綢繆，作好疫情的預防與應對。2003年SARS暴發以后，我國在應對公共衛生危機中逐漸建立了公共衛生危機管理體系，成立了由臨床、醫技、科研和感染控制等專業技術人員組成的科技協作組，明確備戰工作要求。醫療、護理、行政管理、設備信息、總務保衛、醫技檢測和科學研究團結協作，在總體預案指導下，細化各部門工作預案與流程，組建人員梯隊和防控知識講師團，開展多層次、多形式業務培訓，保障應急設備設施，建成遠程會診，建立探視系統，儲備應急物資和藥品、試劑，完善應急檢測聯動機制，加強應急狀態安保。全國各省都建立了公共衛生應急救治定點醫院，上海市公共衛生臨床中心也因運而生。

4.2 準備（preparation，P）

一方面要制定應急計劃。提前設想危機可能暴發的方式、規模，并且準備好多套應急方案，一般要以最壞打算為底線。另一方面，建立危機預警機制，依靠參照物指標來加以檢驗。準備沒作好，很可能導致本來程度輕的、局部的危機，改變性質，蔓延為全局性的、嚴重的危機。

應對隨時發生的疫情，聯動運作，處理好患者集中收治。上海市是有著2 000多萬人口的國際大都市，如果在上海市發生烈性傳染病的大流行，后果不可想象。患者集中在定點醫院救治，減少了傳染源擴散的機會。2013年首次發現禽流行性感冒H7N9病毒，上海市公共衛生臨床中心作為定點收治流行性感冒患者的醫療機構，根據危機管理理論，運用危機管理過程，采取相應處理策略，取得了抗戰禽流行性感冒的勝利。在這次新冠肺炎疫情中，上海市采取集中定點醫院救治，集中全市頂尖專家集體會診，采取最優方案，取得了良好治療效果[13]。

4.3 反應（response，R）

對危機做出適時的反應是危機管理中最重要的組成部分。防患于未然易說難做，很多事情非人力所能控制。但危機一旦發生，就需要注意以下幾點。首先是遏制危機。管理部門要在困難的情況下為決策者提供及時、準確而必要的信息，從而為迅速出擊，解決危機創造條件。其次，要注意隔絕危機，避免其蔓延，要將危機限定在一定范圍之內。隔絕的一種途徑是通過有效的危機反應機制防止危機擴大或擴散。另外就是加強媒體管理，防止謠言流傳、虛假信息散布影響決策，但要注意與封鎖消息、隱瞞信息加以區分。近些年隨著網絡的擴張，大眾傳媒在塑造價值觀念、強化公眾意識、反映和引導社會輿論等諸多方面都發揮著巨大的作用。順應當今信息技術及傳播手段的多元化趨勢，需要與之相適應的輿論引導方式。

4.4 恢復（recovery，R）

危機過后，需要對恢復或重建進行管理。恢復和重建不僅意味著恢復危機中所受到的損害，更要恢復受害人的精神損失，尤其是要彌補漏洞，避免重蹈覆轍。本次新冠肺炎疫情也暴露了我國應對突發公共衛生事件的危機管理機制尚不健全。初期的疫情報告、防控措施和物資儲備等方面存在很多漏洞。加強醫院對突發公共衛生事件的危機管理，有助于加深對突發公共衛生事件發生、發展及轉歸的認識，也有助于加強醫院應急體系的建立與建設。通過有效的危機預警、防范和處理，能夠有效減少危機的沖擊和損失，并且能夠化危機為機遇，創造一個新的發展局面。

在危機管理的PPRR模型中，2P比2R重要，做好2P，才能搞好2R。如果沒有做好2P，2R只能盡人事；相反，做好2P，即使2R沒做好，危機的危險損害還能夠在控制之下，這是我們常說預防重于治療的道理。對于新發的新型冠狀病毒，做不到第一個P，后續的第二個P當然也做不到，只有依賴平常的危機處理機制做好2R。

危機管理應遵照及時、主動、真實、負責和善后的原則，按照一定規律進行。危機管理理論和方法對醫院應急管理工作也有著很大的指導意義。公共衛生危機管理工作主要內容包括監測預警、現場調查與處理、實驗室檢測、現場評估、督導檢查、應急技術和物資儲備、善后處理、應急培訓與演練、信息發布與通報、普及衛生應急知識，以及組織、參與國內外醫療衛生救援等。

這次新冠肺炎疫情發生后，中國有關專家很快明確病原體為一種新型冠狀病毒、檢測出病毒核酸序列，做出病毒檢測試劑盒。對1 000多萬人口的武漢市封城阻斷病毒傳播，中央政府調集全國30 000多醫護人員支援武漢救治新冠肺炎患者，全國各地嚴格把控傳播途徑，防止疫情的進一步蔓延。中國擁有高超的基礎建設能力和科研及臨床救治水平，短時間內迅速擴大了對武漢市新冠肺炎患者的收治能力，并且非常及時地向世界衛生組織以及其他相關國家和地區通報全國疫情控制情況。世界衛生組織也肯定了中國的防控措施，認為中國的報告、調查和信息是非常積極、透明和有效的。

目前，武漢市的治愈患者人數已經明顯大于新發現病例人數，全國的新發現病例人數更是明顯減少。全國的生產和服務部門正在陸續復工，一大批高新技術產業在加快發展，此次疫情過后我國的發展必將出現強勁反彈。每個人努力做好自己的事情，把握好時代發展的脈搏，機會屬于有準備的人們。

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