血漿D-二聚體水平在急性Stanford A型主動脈夾層與非ST段抬高型心肌梗死鑒別中的意義

于鑫溢，王博，裴宇，郝爽，呂建，張競超

（1.鄭州大學第一附屬醫院 心血管外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學 公共衛生學院，河南 鄭州 450001）

急性Stanford A型主動脈夾層是一種需要及時確診和治療的外科急癥，具有胸背部疼痛、暈厥等非特異性臨床表現。數據分析發現，全球每年約有數百萬患者因胸痛等急性Stanford A型主動脈夾層類似癥狀就診于急救中心，但僅有少部分患者最終確診為急性Stanford A型主動脈夾層[1]。早期發現、診斷及識別有死亡或疾病進展風險的個體就是挽救生命。回顧性分析研究發現，肌鈣蛋白＞0.7 ng/ml和D-二聚體（D-dimer, D-D）≥10 mg/L是夾層破裂的獨立危險因素[2]。

D-D是纖溶酶水解交聯纖維蛋白的一種特異性蛋白纖維降解產物，是公認的肺栓塞排除性診斷標志 物[3]。多項研究表明，D-D水平升高是急性Stanford A型主動脈夾層患者院內死亡的危險因素之一[4-6]。國內研究發現，D-D是急性主動脈夾層的早期診斷臨床指標[7]。

非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI）通常由動脈粥樣硬化斑塊破裂所致，常見臨床表現為突發胸痛，心電圖提示急性心肌缺血，但不伴ST段抬高，與急性Stanford A型主動脈夾層相比缺乏特異性臨床表現。雖然心肌損傷標志物動態監測及計算機體層血管成像（computed tomographic angiography, CTA）可協助NSTEMI與急性Stanford A型主動脈夾層的鑒別，但由于心肌損傷標志物監測往往需要較長時間，從而使2種疾病的鑒別診斷時間延長。

急性Stanford A型主動脈夾層和NSTEMI的臨床表現與入院常規檢查結果相似，但臨床中急性Stanford A型主動脈夾層患者D-D水平普遍升高。本研究旨在分析急性Stanford A型主動脈夾層與NSTEMI患者血漿D-D水平的差異，探討D-D在兩者入院早期鑒別診斷中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月—2018年9月鄭州大學第一附屬醫院收治的107例NSTEMI（NSTEMI組）與104例急性Stanford A型主動脈夾層患者（主動脈夾層組）作為研究對象。納入標準：①相關臨床資料齊全；②以急性胸背部疼痛為主訴入院，且含服硝酸甘油片不緩解；③既往無冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等心臟病病史；④入院時完成急診血漿D-D檢測；⑤進行CTA或冠狀動脈造影、常規心電圖及心臟超聲等檢查，并根據診療指南、影像學結果、臨床癥狀及體征確診為NSTEMI或急性Stanford A型主動脈夾層。排除標準：①刪除不相關疾病住院記錄，只收集疾病首次住院病例；②病例信息嚴重不全；③合并腫瘤、嚴重感染和外傷；④Standford B型主動脈夾層患者；⑤心電圖提示ST段抬高型心肌梗死；⑥長期口服抗凝藥物； ⑦入院時未完成急診D-D檢測。

1.2 方法

所有患者入院后1 h內行靜脈采血，采用美國Beckman-Coulter公司LH 750/800全自動五分類血液分析流水線測定血常規指標，采用美國Beckman-Coulter公司ACL-TOP全自動凝血分析儀檢測血漿D-D水平，同時收集所有納入患者主訴、既往史、心電圖、心臟超聲、血脂及肝腎功能等檢查結果。主動脈夾層組患者收集其主動脈CTA結果，NSTEMI組患者收集其冠狀動脈造影結果。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或t'檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，繪制ROC曲線，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別構成比、吸煙史、血紅蛋白、甘油三酯、谷丙轉氨酶及白蛋白比較，經t或χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組年齡比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組低于NSTEMI組。兩組既往高血壓和糖尿病病史比較，經χ2檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組高血壓患病率高于NSTEMI組，而糖尿病患病率低于NSTEMI組。兩組白細胞和血小板計數比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組白細胞計數高于NSTEMI組，而血小板計數低于NSTEMI組。兩組總膽固醇、尿素、肌酐水平比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組總膽固醇、肌酐低于NSTEMI組，而尿素高于NSTEMI組。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組凝血指標及D-D比較

主動脈夾層組與NSTEMI組凝血酶原時間及國際標準化比值（INR）比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組高于NSTEMI組。兩組纖維蛋白原水平比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組低于NSTEMI組。兩組血漿D-D水平比較，經t檢驗，差異有統計意義（P＜0.05），主動脈夾層組高于NSTEMI組。兩組活化部分凝血活酶時間比較，經t檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 Logistic回歸分析

通過Logistic回歸分析構建2個模型：①模型1以疾病類型為因變量，D-D水平為自變量；②模型2以疾病類型為因變量，將表1、2中具有差異的因素作為自變量。

模型1顯示，僅納入自變量D-D的情況下，2種疾病D-D水平比較，差異有統計學意義（95% CI：11.30，126.90），P=0.000]。

模型2顯示，排除具有差異的因素后，D-D水平仍是夾層破裂的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 血漿D-D含量對急性Stanford A型主動脈夾層的鑒別意義

ROC曲線顯示，在該樣本中血漿D-D水平對2種疾病的鑒別有意義。ROC曲線下面積（area under curve, AUC）為0.970[（95% CI：0.948，0.991），P=0.000]（見 圖1）。結果顯示，區分2種疾病的最佳血漿D-D水平為0.858 mg/L。當急性胸痛患者血漿D-D≥0.858 mg/L 時，其診斷急性Stanford A型主動脈夾層的敏感性為94%（95% CI：0.883，0.981），特異性為91%（95% CI：0.833，0.952）。

在不同發病時間段內，血漿D-D水平對2種疾病的區分價值是否相同尚不清楚。依據患者主訴的胸痛發病時間把研究對象分成兩組，分別是胸痛時間≤6 h組及胸痛時間＞6 h組，在兩組內分別進行ROC曲線分析。結果顯示，血漿D-D水平對2種疾病均具有鑒別意義。胸痛時間≤6 h組AUC=0.976（95% CI：0.952，1.000），P=0.000。區分2種疾病的最佳血漿D-D水平為0.863 mg/L（見圖2）。當急性胸痛時間≤6 h的患者血漿D-D≥0.863 mg/L時，其診斷急性Stanford A型主動脈夾層的敏感性為96%（95% CI：0.939，0.992），特異性為90%（95% CI：0.800，0.966）。胸痛時間＞6 h組AUC=0.962（95% CI：0.928，0.999），P=0.000。區分2種疾病的最佳血漿D-D水平為0.890 mg/L（見圖3）。當急性胸痛時間＞6 h的患者血漿D-D≥0.890 mg/L時，其診斷急性Stanford A型主動脈夾層的敏感性為96%（95% CI：0.862，0.993），特異性為93%（95% CI：0.802，0.974）。

表2 兩組凝血指標及D-D比較 （±s）

表2 兩組凝血指標及D-D比較 （±s）

組別 n 凝血酶原時間/s INR 纖維蛋白原/（g/L） 活化部分凝血活酶時間/s D-D/（mg/L）NSTEMI組 107 11.02±6.33 0.95±0.96 3.51±1.04 32.44±7.65 0.21±0.39主動脈夾層組 104 11.54±2.03 1.05±0.16 2.78±1.41 34.34±29.12 9.70±16.42 t/t'值 -30.077 165.01 188.916 -1.049 -4.019 P值 0.000 0.000 0.000 0.294 0.000

表3 模型2 Logistic回歸分析參數

圖1 研究總樣本的ROC曲線

圖2 胸痛時間≤6 h組的ROC曲線

圖3 胸痛時間＞6 h組的ROC曲線

3 討論

研究發現，血漿D-D水平與胸痛時間相關[8]，D-D作為一種纖維蛋白降解產物，對有血栓形成傾向的疾病，如肺栓塞、冠狀動脈疾病及主動脈夾層，具有診斷和預測價值。D-D在急性主動脈綜合征（acute aortic syndromes, AAS）診斷中的作用已得到廣泛認可[9-11]。 主動脈夾層是AAS的一種，根據夾層累及范圍可分為Stanford A型和B型，其中急性Stanford A型主動脈夾層涉及升主動脈壁的急性分離，同時因假腔內凝血與纖容系統激活，導致血漿D-D水平變化[12]。急性Stanford A型主動脈夾層的早期確診需要依靠成像技術，無創影像學的進步有助于早期準確診斷。此外，盲目的影像學檢查及檢查必需的轉運和體位變化是急性Stanford A型主動脈夾層患者夾層破裂的隱患。相關研究發現，AAS的誤診率為14%～39%，因此誤診和過度檢查是其診斷所面臨的關鍵問題[13-15]。

ROC曲線證明，血漿D-D水平對2種疾病有鑒別意義。在該樣本中，鑒別2種疾病的最佳血漿D-D水平為0.858 mg/L。當急性胸痛患者血漿D-D≥ 0.374 mg/L時，血漿D-D診斷急性Stanford A型主動脈夾層的敏感性為94%，特異性為91%，這意味著對于急性胸痛患者來說，D-D陰性或許能排除急性Stanford A型主動脈夾層診斷。

WEBER等[8]研究發現，血漿D-D升高程度與胸痛時間和夾層累及范圍有關，故臨床應用還需考慮這2種情況對其水平的影響。本研究結果顯示，在不同發病時間段內血漿D-D水平對2種疾病的鑒別價值相同。國內外類似研究顯示，診斷急性主動脈夾層最佳血漿D-D水平各不相同，造成這種差異的原因可能是夾層撕裂范圍不同，從而導致凝血因子、纖維蛋白原和血小板消耗不同，最終使D-D水平產生差異[16-18]。既往研究未對急性主動脈夾層進行分型，本研究重點關注急性Stanford A型主動脈夾層，排除Stanford B型主動脈夾層，因急性Stanford A型主動脈夾層累及升主動脈，破裂風險更高，故更精確的D-D水平閾值更有利于醫生的早期判斷。然而，Stanford A型與Stanford B型主動脈夾層患者血漿D-D水平的鑒別價值尚不清楚，還有待進一步根據夾層累及范圍進行亞組分析研究。

綜上所述，急診檢測血漿D-D水平對區分急性Stanford A型主動脈夾層與NSTEMI有臨床意義，且D-D檢測是一種快速、廉價且方便的方法。D-D可能是早期初診急性Stanford A型主動脈夾層的標志物，對臨床工作，尤其是基層醫院的診斷工作具有重要指導價值。D-D檢測具有足夠的預測價值來指導是否需要行CTA。對D-D水平升高的急性胸痛患者，當其他一般入院檢查難以與NSTEMI鑒別時，可高度懷疑急性Stanford A型主動脈夾層。